中医外治法源流探析*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，201203) 高晴倩 万 华 陈筱筱

中医外治法是指运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。[1]“凡病多从外入，故医有外治法。”外治法是中医外科最大的优势及特色所在，缘其病证多见于体表，就近给药，直中病所，利于邪之早去。清代徐灵胎的《医学源流论·围药论》曰“外科之法，最重外治。”研究中医古籍中对中医外治法的论述，探究其渊源，对现代外科疾病的治疗具有较高的指导价值，同时对丰富中医外治法的理论颇有益处。现梳理如下。

历史源流

1.形成

2.发展

至晋代，外科专著《刘涓子鬼遗方》专设“针烙宜不宜”，强调了辨别脓之有无和脓肿切开引流的操作要点。尤其对于深部脓肿，为了避免出血过多，强调用针烙排脓、火针切开等方法和原则。在论述金疮等外伤引起肠出腹的治疗时，记载纳肠入腹的医疗技术。在治疗疥癣恶疮等皮肤病时，提出水银膏、麝香膏、五黄膏等膏药外敷，丰富了外用药物的使用。

3.成熟

宋元时期，中医外治法日渐成熟，中医外治剂型不断创新，并逐步开始探讨外治法的机理，为中医外治体系的形成奠定了坚实的基础。

《太平圣惠方》是我国现存的公元10世纪以前最大的官修方书，汇录了两汉以来迄于宋初各代名方16,834首。书中对中医外治方法，尤其是剂型制法有较详细的论述。同时，更为积极地提出对于化脓性疾病提倡切开引流的治法，强调“脓成，即当弃药从针烙也”“痈薄宜针，疽皮厚宜烙”(《太平圣惠方·辨痈疽宜针烙不宜针烙法》)。作为明代外科的集大成之作《外科正宗》，全书详细阐述了外科疾病的病因病理、诊断及治疗，论述了100多种外科疾病。在外治法上，综合了历代许多名家治疗外科的经验，并加以总结。陈实功善于运用腐蚀药治疗恶疮顽症，也长于应用刀针手术这一外科十分重要的方法。比如倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪。对于脱疽的手术，主张在患趾上方“拈线缠扎”，继用“利刀顺节取患(趾)”(《外科正宋·脱疽论第十八》)。同时，现代常用的外治方法，如结扎法、枯痔钉法、挂线法，在《外科正宗》中都有了比较系统、全面和科学的论述。

外治法的渊源虽早，其理论基础在宋元时期才开始探讨。《圣济总录》中曰：“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也。”指出了外治经皮给药应通气行气为先。其中渍浴法能“疏其汗孔，宣导外邪”，熨法则“因药之性，资火之神，由皮肤而行血脉，使郁者散，屈者伸”。到明清时期，中医外治理论不断成熟，中医外治由经验处方逐步发展为外治理论指导处方用药。其中最为杰出的贡献首推“外治之宗”吴尚先的《理瀹骈文》，认为“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”。该书共收录外治方1500余首，治病范围涉及内、外、 妇、儿、皮肤、五官等科。在外治方法的使用上，重在辨证，尤重脏腑辨证。“外治必如内治者，先求其本。本者何? 明阴阳，识脏腑也”，即辨明病性的阴阳、病位的表里、病势的虚实、病情的寒热和辨别何脏何腑受病，才能正当其位而奏效。吴尚先认为，因病患部位不同，方药也随之各异，提出当按三焦分治，为后世流传应用起到了重要作用。

常用外治法的源流考究

1.箍围法

箍围法又称作围法、敷贴等，适用于外科疾病初起，成脓及溃后，肿势散漫不聚，而无集中之硬块者。最早见于《五十二病方·痈》，在治疗颐痈时“勿尽傅，圆一寸，干，复傅之，而以汤洒去其药”，明确指出在治疗颐痈时外用药物的使用方法，使邪有去路。陈士铎在《洞天奥旨·卷四》中明确指出 : “外治之法最多，大约敷法为佳，敷者，化也。”[8]指出最主要的治法为箍围法。后世医家在此基础上进一步对箍围法的作用、应用时机、药物的调制方法等从多方面进行阐述。《外科正宗·卷之一·痈疽门》称其作用为“敷药收束根本庶不开大”。《丹溪心法·痈疽》载：“用水调敷，四向肿处，止留中间一窍出毒气。”指出箍之法，非堵也，其作用乃是开“邪”之专路而不伤正。至清代，徐灵胎在《医学源流论·围药论》中曰：“凡毒之所以最忌者，散大而顶不高……惟围药能束之使不散漫，则气聚而外泄矣。如此则形小顶高，易脓易溃矣。”总结了箍围法的应用时机。在箍围法的用药选择上，《外科集验方》曰：“赤肿焮甚者，用寒性药；肉色不变，而肿势深暗者，当用温性药；如不热不凉，当用冲合膏；根脚走散，当用铁箍、铁桶等膏敷之。”说明外敷药物需要在辨证下应用。

2.药线捻搓与药线引流

药线引流是使用药线，使脓液向外畅流的疗法。尤其对溃疡疮口过小、窦道过深而脓水引流不畅，或已形成瘘管者，药线引流是十分重要的治疗措施。该法最早记载见于宋代王怀隐等所著的《太平圣惠方》。书中详细记载了纸捻引流祛腐的方药、适应症及用法。如“治诸痈肿，破成疮口，脓带清薄……右件药细研如粉，贴之。如疮口深，作纸紝子，引散入疮口里面候肉生，即合疮口”(《太平圣惠方·痈疽》)。早期搓制成的药线常经药物处理而施用。如《医宗金鉴》用芫花、壁钱煎煮丝线，系扎痔核、瘿瘤等。《外科正宗·瘰论第十九》曰：“三品一条枪最灵，雄矾砒信少人闻，加上乳香为线药，疔疽漏尽承平。”并提出：“共研极细，浓糊调稠，搓成如线条阴干。凡遇前症有孔者，入孔内，无孔者，先用针放孔窍，早晚插药二次，插至三日后，孔大者每插十余条，插至七日，患孔药条满足方住。”现多在药线上掺药末，一般均先以纸捻蘸以油膏或炼蜜，使纸捻粘满药物后使用。

3.切开法

切开法就是运用手术刀把脓肿切开，使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止，逐渐愈合的目的。适用于一切外疡，确已成脓者。外科开刀之法，源出于《内经》之针法，在《长刺节论篇》中说：“治腐肿者刺腐上，视痈小大深浅刺。” 故切开法又称针法，直至清代《外科大成》仍沿用针法，而观其内容实为开刀法。《证治准绳》说：“当用针烙而不用，则毒无从而泄，脓瘀蚀其膏膜，烂筋坏骨。”指出切开排脓是外科手术中重要措施之一。《外科大成·总论部·针砭灸烙烘照蒸拔等法》中说：“毒气中膈，内外不通，不行针灸，药无全功。”[10]说明当脓肿形成，需行切开，泄其脓毒，若仅予药物是不行。《外科正宗·痈疽治法总论第二》则明确指出，手术指征即开刀时机以成熟为度，而手术方式则位置宜低，以方便引流为主，曰：“凡疮毒既已成……必当验其生熟，浅深，上下而针之”“所谓有脓即当针，脓孔宜顺下。”

4.垫棉法

垫棉法是指用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助方法。最早提出垫棉法的当属明代陈实功《外科正宗》，曰：“痈疽、对口、大创内外腐肉已尽，唯结痂脓时，内肉不粘连者，用软棉帛七八层放创上，以绢扎紧，内外之肉自然粘连一片，其肉自平。”(《外科正示·痈疽内肉不合法第一百四十一》)清代顾世澄《疡医大全》亦引用《外科正宗》绷缚背疮法这段记述，并有所发挥。书中详细描述了垫棉的技巧及绑缚手法，并提出垫棉时要根据脓肿局部的“虚实”采用厚薄不同的棉帛给予不同的压力，以达到皮肉之间完全贴合。清代徐灵胎《洄溪医案·乳疖》中的描述为垫棉绑缚法最详尽的医案记载。“东洞庭刘某夫人患乳疖，医者用刀向乳头寸余出毒，疮口而上，脓反下注……用药袋一个，放乳头之下，用帛束缚之，使脓不能下注，外以热茶壶熨之，使药气乘热入内，又服生肌托毒之丸，于是脓以上泛，厚而且多，七日而脓尽生肌，又数日而痊愈。”即提出了袋脓应用垫棉法的案例。

5.溻渍法

溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处，渍是将患处浸泡在药液中。溻渍法通过湿敷对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用，从而达到治疗目的的一种方法。最早记载溻渍法当属《素问·阴阳应象大论》，曰:“其有邪者，渍形以为汗。”意为用汤液使其汗出，这是用熏洗法以祛邪的最早记载。关于该法的适应症及机理，元代齐德文在《外科精义·溻渍疮肿法》中指出：“溻渍法，疮肿初生经一二日不退须用汤水淋射之。在四肢者溻渍之，其在腰腹背者淋射之，其在下部委曲者浴渍之。”记录了木香溻肿汤、升麻溻肿汤、溻肿升麻汤等多个溻渍方，并对溻渍法的机理“塌渍疮肿之法，宜通行表。发散邪气，使疮内消也。盖汤水有荡涤之功。此谓疏导腠理，通调血脉，使无凝滞也”进行了分析。清代吴谦的《医宗金鉴·痈疽总论治法歌》详细叙述了溻渍法的操作，具体为:“软帛迭七八重，蘸汤勿令大干，复于疮上，两手轻按片时，帛温再换，如此再按四五次。”

中医外治法自形成到发展，由发展到成熟，历经2000多年，逐渐形成具有完善理论基础、丰富药物剂型的外治法体系。通过整理箍围法、药线引流法、切开法、垫棉法等常用中医外治方法的历史源流，掌握中医药外治疗法发展的历史规律，继承和挖掘古人的经验，不断创新发展，这对探索中医外治法的文献研究方向和指导临床实际运用具有重要的意义。放眼未来，制定中医外治法临床诊疗指南，使中医诊疗技术走上规范，再上台阶，从而达到规范中医临床诊疗行为、提高临床疗效的目的。同时，在继承的基础上，创造更多具有社会价值的外治新方法、新剂型，促进中医外治法的成果转化，是实现中医外治法现代化的一个重要手段和切实可行的思路。