推拿主要流派治疗小儿哮喘概述*

上海中医药大学(上海，201203) 木德尔·吐尔森别克 吴 杰

小儿支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，是儿童常见的反复发作的慢性呼吸道疾病之一，以起病急、反复发作为主要特征。该病起病时出现痰鸣、气喘或气促，呼气时间延长，严重者甚至不能平卧。现代医学认为，哮喘是气道慢性反复发作的，由多种炎症细胞、气道结构细胞、炎症递质及细胞递质参与的，具有复杂机制的气道高反应性疾病[1]。哮喘病程长，迁延不愈，若治疗不及时会严重影响儿童的身心健康，并给患儿家庭和整个社会带来极大的负担。根据流行病学调查结果显示，我国主要城区儿童哮喘的患病率从1990年到2010年呈显著上升趋势[2]。2000年至2010年，城市儿童哮喘的患病率由1.09%上升至3.02%[3]，农村地区儿童的年患病率从1990—1999年的1.21%上升至2011—2015年的3.36%[4]。目前，针对哮喘发作期，西医主要以抗炎剂及支气管扩张剂治疗为主，缓解期则无特别的治疗方案。小儿推拿疗法具有无针、无药、无创伤、无不良反应、有效等优点，越来越受到广大哮喘患儿家庭的欢迎[5- 7]。其中不同流派不同医家的推拿手法各有不同。现将中医学对哮喘的认识及小儿主要推拿流派治疗小儿哮喘的经验综述如下。

中医学对哮喘的认识

早在先秦时期祖国传统医学对哮喘的病因病机及临床表现已有认识。成书于先秦至汉代的中医经典著作《黄帝内经》即对小儿哮喘的病名、病因病机及症状进行了描述。如《素问·通评虚实论》载：“乳子中风热，喘鸣肩息。”其中的“喘鸣”就归属哮喘病的范畴。中医认为，小儿哮喘病因多以肺脾肾虚为本，感受风寒等外邪为标[8]。结合小儿“三有余，四不足”的生理特点，哮喘患儿多有素体禀赋不足、后天失养，在肺、脾、肾不足的基础上，兼有外感邪气、饮食失节、情志失调、劳累过度等，内外相和，发为哮喘。

小儿推拿古称“拊子”，历史源远流长，是中医推拿学科的一个重要组成部分，且具有相对独立的理论基础。根据《幼科发挥·喘嗽》记载：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”认识到本病有反复发作、不易根治的临床特点。《推拿抉微》记载：“但其所用推三关法，是专指男儿说，女儿宜用六腑。”指出针对同样的疾病，因男女体质有别，需要使用不同的穴位及手法。《小儿推拿广义》载：“气喘眼白……皆因食后感寒，脾不能运也。治法……”说明感寒引起脾不运，需要使用运脾的手法和穴位促进脾的运化来治疗哮喘寒证。《厘正按摩要术》载：“肺热则嗽必痰稠，面红身热，喘满，宜降火清痰。”“掐精宁……治痰喘气吼。”提到使用降火清痰的穴位和手法治疗哮喘热证。《推拿抉微》云：“痰壅气喘，掐精灵穴，再掐板门。”指出精灵穴、板门穴对于痰证引起的哮喘有效。

主要小儿推拿流派特色

小儿推拿和其他疗法一样，按照各自地域流行特点和民间要求形成了各具特色的流派。目前影响较大的小儿推拿流派，主要有湘西刘开运儿科推拿流派、张汉臣小儿推拿流派、三字经小儿推拿流派、上海的海派儿科推拿，以及北京的小儿捏积流派和山东孙重三小儿推拿流派[9]。

1.湘西小儿推拿流派

湘西小儿推拿流派是国内著名的小儿推拿流派之一。该流派以刘开运为代表，学术特点以辨证取穴、归经施治为核心，注重体质，补泻制宜，五经为主，配穴精巧，开阖相配，通调阴阳。取穴上以开窍、关窍取穴，辨证取穴，对症取穴和反佐取穴为特色，还总结了“补三抑一”“清四补一”等简便易行的法则[10]。

治疗哮喘以补益脾肺为固肾纳气的基本原则。推治过程中开天门、推坎宫、推太阳、按总筋、分阴阳各30次为该流派常例“开窍”的手法；推治五经根据五行生克、助制之理，采用“补三抑一”法，即主补肾经，兼补肺经，次补脾经，稍清肝经，重在补肾、肺、脾三经治其本，断其伏痰，清肝经以防肝旺乘脾侮肺；揉肺俞、膻中宽胸理气，宣肺化痰；揉中脘、板门、足三里，捏脊健脾化湿；揉丹田、外劳宫温补阳气；按肩井“关窍”[11- 13]。

石维坤[14]采用湘西小儿推拿治疗30例缓解期儿童哮喘，开天门、推坎宫、推太阳、按总筋、分阴阳各30次，补肾经400次，补肺经350次，补脾经300次，清肝经250次，揉外劳宫100次，揉板门120次，揉按肺俞150次，捏脊5遍，推膻中120次，揉中脘、丹田各150次，揉按足三里120次，按肩井3次，推拿每周3次，治疗3个月。比较推拿前后儿童哮喘C-ACT评分，并对比治疗前后血清Th1、Th2及Th17的代表性细胞因子IFN-γ、IL- 4、IL- 17的含量，结果显示，推拿组总有效率达93. 34%，可升高血清IFN-γ水平，同时降低IL- 4及IL- 17水平，并抑制HAT活性，同时增强HDAC活性(均P<0. 05)。说明湘西小儿推拿能有效控制哮喘，并有效调节免疫平衡。易晓盼[15]采用刘氏小儿推拿“推胸背法”治疗60例支气管哮喘慢性持续期患儿，随机分为观察组和对照组，观察组采用刘氏推拿联合西药沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，对照组采用普通推拿联合西药沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，治疗前后哮喘症状评分、C-ACT评分、甲襞微循环形态、IL- 5具有明显差异(P<0.05)，观察组总有效率为90.00%，高于对照组83.33%(P<0.05)。提示刘氏小儿推拿“推胸背法”治疗哮喘慢性持续期可以有效改善哮喘患儿的临床症状，改善甲襞微循环，降低气道炎症及高反应性。

2.三字经小儿推拿流派

三字经流派创建于1877年，创始人徐谦光，以一部《推拿三字经》流传至今，后世又有李德修将三字经派发扬光大。该流派的学术特点非常明显：第一，偏重望诊及五脏辨证。李德修潜心于望诊，患者入室，举目一视，即能说出病情[16]。第二，取穴少而精，善用独穴。该流派每次取穴3～5 个，有时采用独穴治病。第三，推拿时间长，手法频率高。第四，以清法见长。第五，手法操作简单。第六，以推拿代替药物[17]。三字经流派辨证主张祛邪为先, 取穴少而多用清法，实证用清, 虚中带实亦用清。取穴部位较单一, 以上肢肘以下穴位为主，且每穴操作时间久，线形穴位向心推为补, 离心推为清, 往返推为平补平泻。

三字经流派治疗哮喘急性发作期以降气化痰平喘为大法。其中寒性哮喘以温肺化痰止咳平喘为主，主穴为逆运八卦15 min，揉外劳宫10 min，推大四横纹10 min，清肺5 min。热性哮喘以清肺化痰降气平喘为主，主穴为逆运八卦15 min，推天河水10 min，推大四横纹10 min。缓解期哮喘以健脾益肺，补肾纳气为治疗原则，以揉二人上马15 min，清补脾15 min，运八卦10 min为主。[18]

袁筱岩等[19]将108例咳嗽变异性哮喘患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组采用三字经流派推拿，对照组给予布地奈德吸入，同时配合孟鲁司特钠口服。治疗4周后，结果显示，治疗组2、3、4周的治愈率及总有效率均高于同期对照组(均P<0.05)，症状缓解情况优于同期对照组(P<0.05)。认为三字经流派推拿治疗小儿咳嗽变异性哮喘具有显著疗效。

3.张汉臣小儿推拿流派

张汉臣曾撰《小儿推拿学概要》一书，主张对小儿诊断以望、闻为主，问、切为辅，尤其突出望诊[20]。张汉臣流派的主要学术特点是：第一，重视望诊，尤以望面色和望鼻最有特色。第二，在治则上以治本为主，严守“补虚扶弱”或“补泻兼治”的法则。张汉臣把小儿推拿概括为“一掌”“二熟”“四要”。“一掌”即掌握小儿无七情六欲之感，只有风、寒、暑、湿、燥、火、伤食之证的生理特点。“二熟”即手法熟练、刚柔相济。“三要”即要辨证细致、主次分明，要根据病情、因人制宜，要取穴精简、治理分明[21]。

张汉臣流派治疗哮喘分虚、实两类，注重扶正, 取穴补中带泻, 祛邪亦不忘扶正。实喘者的主穴用揉小横纹、逆运八卦肃肺清咽利膈，清天河水、推板门、泻小肠合用可凉膈泻火、通利小便，揉小天心、乙窝风疏解表邪，推四横纹、清肺经、退六腑并用，能行气通滞化痰涎；虚喘者的主穴用补肾水、小天心大补肾脏元气而且补而不腻，配揉二人上马顺气清心，使水火相济，揉小横纹、逆运八卦再配四横纹，能肃肺气、平喘息、调气畅中，补脾土、清肺水使肾水自足，清天河水利小便而化痰饮。

4.海派儿科推拿流派

海派儿科推拿治疗哮喘以宽胸通降、化痰平喘为治疗原则，在治疗哮喘上运用“擦法”为该流派所特有。主穴为清肺经100次，补脾经300次，按天突10次，揉膻中50次，揉乳根、乳旁各50次，搓胁50次，揉丹田3～5 min，捏脊3～5次，推、揉肺俞300次；寒喘者，加补肺经、拿合谷、推三关、擦膻中、按风池、拿肩井、擦肺俞，至发热为度；寒喘兼阳虚者，加补肺经、补肾经、一指禅推或揉脾俞、一指禅推或揉肾俞、按揉三阴交；热喘者，加清大肠、推六腑、推膻中、推脊[23]。

5.小儿捏积流派

北京的小儿捏积流派历史源远流长，冯泉福是第四代传人，在北京地区闻名遐迩，留下了“捏积冯”的美名。该流派手法以推、拿、捏、捻、放、提、按、揉为基本手法，称为“捏脊八法”。该流派的捏积疗法长于通过对督脉的刺激而发挥温运与温通的功效，对儿科积聚类疾病有独到的见解[24]。

应用冯氏捏积疗法对小儿哮喘缓解期进行防治，主要侧重于调理脾肺，固本培元，增强抗病能力，减少哮喘发作。肺脾气虚型哮喘患儿加补脾经100次、补肺经100～200次、补肾经30次、揉太阳3 min、推坎宫1 min、揉足三里50次；脾肾阳虚型加补脾经100次、补肺经100～200次、补肾经30次、推上三关30～50次、上推七节骨50～100次；气阴亏虚型加清肺经100～200次、运内八卦100次、补肾经30次、补脾经100次。由于小儿哮喘病(缓解期)的病程较长，因此采用冯氏捏积疗法可每天2次，早晚各捏1次[25]。

6.孙重三小儿推拿流派

孙重三小儿推拿流派继承于林椒圃先生。孙重三流派的特点是：第一，重视天人合一的整体观念，诊病强调闻诊和望诊。第二，继承了林椒圃的“十三大手法”[26]。毕永升总结了该流派的临床经验，包括四大手法治感冒，推天柱骨治呕吐，侧推大肠、推脾经、推上七节骨加减治疗腹泻，推箕门利尿，摩神阙有特点，推胸八道配推揉膻中治咳嗽[27]。

作用机理

诸多文献证明，推拿能使局部免疫器官产生免疫应答反应，通过神经和体液的调节作用，增强机体免疫能力，降低气道高反应性。小儿推拿治疗患儿哮喘，其机制与升高外周血巨噬细胞中TLR1、TLR2的表达，降低TLR4的表达有关，通过扶正祛邪增强患儿的免疫功能，降低哮喘发作和呼吸道感染的次数[28- 29]。小儿推拿可降低急性发作期患儿血清IL- 17水平，还可降低小儿哮喘慢性持续期和缓解期的血清IL- 17、IL- 6和IL- 33水平，从而改善小儿哮喘不同时期的临床症状[30- 33]。小儿推拿可降低外周血中的组胺、LTC4、LTD4、LTE4水平，同时纠正组胺受体1/组胺受体2的平衡，舒张呼吸道平滑肌，降低呼吸道炎症反应，明显减轻哮喘症状[34]。刘氏“推胸背法”可降低咳嗽变异性哮喘大鼠血液中的IL- 4含量，使p-STAT6含量减少，从而改善气道，缓解大鼠的咳嗽、搔鼻等症状，促进大鼠体质量的增长[35]。田福玲等[36]将小儿推拿方法应用于慢性持续期哮喘患儿，发现小儿推拿能够有效降低血小板活化因子、前列腺素D2水平，并可提高血小板活化因子乙酰水解酶和前列腺素DP1受体水平，推测小儿推拿可能通过有效控制此炎性介质，来降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反应，舒张呼吸道平滑肌，从而减轻哮喘症状[37- 38]。李旗等[39]运用小儿推拿手法治疗小儿哮喘不同时期，通过观察测定治疗前和治疗后14天呼出气NO、血清NO及H2S水平的变化，发现小儿推拿能有效缓解小儿哮喘症状及降低呼出气NO水平及血清NO，提升血清H2S水平，从而降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反应，舒张呼吸道平滑肌，从而减轻哮喘症状，有效控制哮喘。

讨 论

虽然临床治疗小儿支气管哮喘已取得了一些进展，但从目前的治疗现状来看，该病仍无法彻底治愈。西医治疗小儿支气管哮喘已有系统、完善的方案，但长期选择支气管扩张药、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，虽然可以及时控制哮喘，但是小儿患者的病情容易反复发作，对其身体健康影响较大，也会造成较大药物副作用。因此，小儿哮喘的预防和在发病早期寻求一种安全、有效的治疗方法具有十分重要的意义。

六大小儿推拿流派都有独具特色的诊治和手法，其中前五大流派明确详细地介绍了推拿治疗哮喘患儿的取穴、操作要点和使用方法。五大流派治疗小儿哮喘主选特定穴是肺经、脾经，多选取具有调理脾肺、平喘降气的小儿推拿特定穴。虽然各流派临床取穴不同, 但都有疗效。其中只有湘西小儿推拿流派及三字经小儿推拿流派对哮喘进行了规范的临床对照研究，证实了传统手法的疗效。目前推拿治疗小儿哮喘有关的临床报道和基础研究还很少，研究深度不够，相关操作手法标准欠统一，科研设计欠规范，临床报道对照组设计不合理，以自身治疗前后的情况作为对照的较多。小儿推拿流派在保留各自诊疗特点的基础上，也可在学术思想及诊疗思路等方面加以交叉融合，共同为推拿治疗小儿哮喘取得更为广泛、切实的临床效果，以及在小儿推拿人才培养、临床应用发展等学科建设诸方面的重新定位与设计作出贡献。相信在医学技术快速发展的背景下，在各流派的共同努力下，小儿推拿治疗支气管哮喘将会取得新的突破，为长期稳定控制哮喘带来帮助。