古代常见情志与脾胃相关医案赏析*

上海中医药大学(上海，20203) 陈 正 谭翔文

中医学重视形神合一，“形为神之宅，神乃形之用”，认为气血津液是产生情志活动的物质基础，而其化生离不开脏腑整体功能活动的协调配合。其中，脾胃因主纳化水谷精微，为气血生化之源、五脏六腑之海，故与情志活动尤为密切。两者之间互为因果，若脾胃虚弱，气血亏虚则不能滋养神明，而出现情志异常；而情志异常最易伤气机而导致脾胃疾病的发生。

对于情志与脾胃病证在整个疾病发展过程中的相互关系，历代医家对此有深刻认识。一个人形体(生理)上患病以后，可直接影响其情感、意志、性格、思维、记忆和感知觉等心理活动，这是因病而郁。张介宾指出：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”(《景岳全书·杂证谟·郁证》)在躯体疾病时，由于疾病本身就是一类刺激，可引起患者剧烈的心理反应，使之处于强烈持久的恐惧、忧郁、焦虑、颓废等消极情感状态中，并产生失落感、不安全感等。因此，临床上躯体疾病的病人伴随精神心理障碍者不在少数。如李东垣说道：“胃病则气短，精神少，而生大热。”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)脾胃虚弱则“怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软”(《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》)。

反之，精神情志超过个体生理适应能力，也会导致躯体病变或损伤，张介宾称为：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病。”王履明示：“凡病之起也，多出于郁；郁者，滞而不通之意。”(《医经溯洄集·五郁论》)朱震亨亦指出：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”(《丹溪心法·六郁》)李东垣在分析饮食不节、劳役过度和情志所伤三种原因引起脾胃内伤时，明确指出情志所伤在发病过程中起着主导作用，“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食继之，则元气乃伤”(《脾胃论·阴病治阳，阳病治阴》)，“因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。

在学习诸多医案后，我们发现许多医家以调治脾胃作为切入点来治疗情志疾病而获良效。如《金匮要略》中以甘麦大枣汤治妇人脏躁，半夏厚朴汤治梅核气；严用和创归脾汤治心脾两虚之少寐、健忘、怔忡等；朱丹溪创制的越鞠丸为治疗郁证的代表方，至今仍为临床所常用，方中以苍术燥湿运脾，神曲消食导滞，皆融入了重视脾胃的思想。

今撷取一二，冀与同道共飨岐黄之妙。

情志因素所致常见脾胃病证

由情志因素所致的脾胃病证，临床不胜枚举，兹列举以下因情志而致脾胃病证之医案，以说明情志在脾胃病中的重要作用。

1.胃脘痛

胃脘痛又称“胃痛”，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。引起胃脘痛的原因甚多，其中情志异常是致病的主要原因之一。陈无择道：“若五脏内动，汩以七情，则气痞结聚于中脘，气与血搏，发为疼痛。”(《三因极一病证方论》)指出情志因素与胃脘痛的发生发展有直接的因果关系。虞抟指出：“胃脘当心而痛……未有不因清痰食积郁于中，七情九气融于内之所致矣。”(《医学正传·胃脘痛》)据朱氏等统计[1]，叶天士《临证指南医案》中有47方治疗胃脘痛，16方均与情志有关，如因“饮食动怒”“惊恐嗔郁”“情志郁勃拂逆”“素体多怒”“思虑郁结”等种种原因，最终导致阳气痹阻，气血不通，脾胃营血暗伤，胃痛发作。

医案一：某隐情曲意不伸，气血两少流利，肝未犯中，饮邪留中，脘泛清水，胸闷作痛，痛久则气乱，气乱则痛愈甚。奇经八脉，已受影响，月事愆朝，腰脊痠楚。六部脉均见沉涩，调肝脾以和奇经。

肉桂、香附、獭肝、吴萸、白芍、甘松、乌药、郁金、八月札、枳壳、佛手柑、广皮、姜夏。(《清代名医医案精华·金子久医案》)

西洋参、云茯苓、旋覆花、火麻仁、法半夏、陈皮、苏子、竹茹、生姜、炒枳实、炙甘草、蛤壳、桑叶、瓜蒌、薤白。(《清代名医医案精华·张千里医案》)

以上两个医案都是由于情志不畅导致肝气乘犯脾胃而产生胃脘作痛。脾之与胃，同居中焦，一运一纳, 一升一降, 一润一燥，相互协调而维持对人体饮食受纳消化吸收的功能活动。但此种功能活动又与肝之疏泄有密切关系，一则可疏泄胆汁，以助脾胃对食物的受纳消化吸收，二则调畅气机，使脾胃升降有度。故情志不遂，肝气郁结而横逆犯脾胃，治疗当以理气开郁、调肝和胃为法，选用香附、郁金、八月札、佛手柑、陈皮、枳实等。

2.呃逆

呃逆的病因病机早在《灵枢》中就有所论述，《灵枢·口问》载：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”经文非常直观地阐明哕逆的病机即胃气上逆。故由情志不畅导致肝气不舒，横逆犯胃而胃气上逆者可出现呃逆。明代徐春甫指出：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”(《古今医统大全·咳逆门》)《证治准绳·呃逆》认为“暴怒气逆痰厥”，即发怒亦能发生呃逆。清代陈梦雷指出：“大惊则肝心之气散，胃之逆气，亦可从之而外达也。”(《古今图书医部全录·呃门》)

医案三：某七情抑郁，思虑伤脾。心营耗散，气郁不舒，以致不寐，胆怯惊疑不定。肝木作胀，时时哕气。脉形弦细，此痫证之机。能舒怀抱，戒烦恼，服药方许奏效。用加味归脾法。制于术、炙甘草、木香、山栀、远志、西党参、柏子霜、茯神、郁金、龙眼。(《清代名医医案精华·何书田医案》)

医案四：朱丹溪治一女子，年逾笄，性躁味厚，暑月因大怒而呃逆，每作一声，则举身跳动，神昏，凡三五息一作。脉不可诊，视其形气实，以人参芦二两煎饮，大吐顽痰数碗，大汗，昏睡一日而安。(《古今医案按·呃逆》)

医案三中呃逆的发生是因多愁善感，心脾两虚而“气郁”伤肝，肝气横逆犯胃，胃失和降，气上冲逆所致。医案四中的病人平素性躁，“不得行其志”，情志郁结，久而化火，灼津成痰，使气滞与痰浊互结，胃气升降失常，再加上暑月，故导致“肝火冲动”而发生呃逆。说明本病的发生与人格特征、七情损害及燥热气候密切相关。治疗时，前案即以补益心脾为主，后案则以催吐顽痰为法。

3.呕吐

呕吐乃胃失和降，气逆于上所引起。“呕吐虽本于胃，然所因亦多端。”(《三因极一病证方论·呕吐叙论》)在临床上，“或因暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气横逆，或痰饮水气聚于胸中，或表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕吐”(《景岳全书·呕吐》)。 “或肝气横逆”就是情志因素所致呕吐的病理。

医案五：信陵府桂台殿下夫人，患因性气不好，一怒即便呕吐，胸膈不利，烦躁不睡，腹痛便闭，食下即吐，已经八日，心慌喘息，垂危，后事已备，举家哭泣。召余诊：六脉虚微，此血虚胃弱，气郁痰火也。

以二陈汤加姜连、酒芩、炒栀、当归、酒芍、香附、竹茹、白术，入竹沥、姜汁，二服而安。(《万病回春·呕吐》)

在情志病证中，情志怫逆，木郁不达，肝气横逆犯胃，胃气上逆是导致呕吐的重要原因。本例中“一怒即便呕吐”，即是由情志不畅引起气机郁滞，郁而化火，甚而横逆犯胃而呕吐，治疗以泻肝和胃为法。《景岳全书·呕吐》曰：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”此外，忧思伤脾，脾失健运，食难运化，胃失和降，亦可发生呕吐。

4.泄泻

张介宾指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故有所犯。即随怒而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝本克土，脾气受伤而然。”(《景岳全书·泄泻》)说明情志刺激，使肝气失于疏泄，横逆犯脾，发为痛泄。陈无择亦曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神散，以致溏泄。”(《三因极一病证方论·泄泻叙论》)可见陈氏也认识到，情志的不良刺激会导致脾气功能失常而发生泄泻。

医案六：某恼怒伤中，湿热乘之，脾气不运，水谷并趋大肠而为泄。腹中微疼，脉窒不和，治在中焦。藿梗、川厚朴、神曲、泽泻、茯苓、陈皮、扁豆、木瓜。(《尤在泾医学全书·静香楼医案》)

医案七：工部王汉梁，郁怒成痞，形坚而痛甚，攻下太多，遂泄泻不止，一日夜计下一百余次，一月之间，脱体骨立，神气昏乱，舌不能言，已治终事，待毙而已。余诊之曰：在证虽无活理，在脉犹有生机，以真脏脉不见也。举家喜曰：诸医皆曰必死，何法之治而可再起耶?余曰：大虚之候，法当大温大补。一面用枯矾、龙骨、粟壳、椿根之类以固其肠，一面用人参二两、熟附五钱以救其气。三日之间，泻遂减半，舌转能言。更以补中益气，加生附子、干姜，并五帖为一剂，一日饮尽。如是者一百日，精旺食进，泻减十九。然每日犹下四五行，两足痿废，用仙茅、巴戟、丁香、附子等为丸，参附汤并进。计一百四十日，而步履如常，痞泻悉愈。(《医宗必读·卷上》)

医案六之泄泻乃情志刺激，肝旺而脾虚，湿热留恋，故治疗以健脾渗湿，调理中焦气机之升降；医案七之泄泻起于郁怒，经由攻下误治后导致脾气虚弱，中气下陷，进而损及肾中阳气，治当温补脾肾。此两案虽见症相似，但病机不同，故治疗方法截然相反。

5.便秘

忧愁思虑，情志不舒，易使气机郁滞，不能宣达，通降失常，传导失职，致使糟粕内停，不得下行，因而大便秘结。

医案八：一儒者，怀抱忧郁，大便秘结，食少。乃伤脾之变症也，遂用加味归脾汤治之，饮食渐进，诸症渐退，但大便尚涩，面颧赤色，此肝肾虚火，内伤阴血。用八珍汤加苁蓉、麦冬、五味子，至三十余剂，大便自润。(《古今名医汇粹·卷九》)

医案九：汪石山治一妇，因改醮，乘轿劳倦，加以忧惧，成婚之际，遂病小腹胀痛，大小便秘结不通。医以硝黄三下之，随通随闭，病增胸膈胃脘胀痛，自汗食少。汪诊之，脉皆濡细，心脉颇大，右脉觉弱。汪曰此劳倦忧惧伤脾也。今用硝黄，但一儒者，怀抱忧郁，大便秘结，食少。利血而不能利气，遂用人参二钱、当归身半钱、陈皮、枳壳、黄芩各七分，煎服而愈。(《名医类案·卷六》)

医案十：嘉定钱远志，二十五岁，以鼓盆之戚，悲哀过度，不能食饭，又十余日，粥亦不能食，随食随吐，二便闭涩，自谓必死。求余诊。余曰：脉按有力，非死证也。以酒蒸大黄加桃仁当归陈皮蜜丸与服，凡五服而下燥屎干血甚多，病若失，数日之间，食能常倍。(《医宗必读·卷十四》)

导致便秘的原因众多，以上三则医案乃由忧郁恐惧、悲哀过度导致气滞不畅而引起，此即尤在泾讲的“气内滞而物不行”所引起的气秘。治疗不能徒用“硝黄”之辈，此乃治标不治本之举，应根据病机酌情采用益气养血活血、行气通便的方法缓图之。

脾胃失调所致的常见情志病证

五脏正常的情志活动，离不开脾胃正常的运化功能，故脾胃病变也往往导致不同程度的情志改变。《黄帝内经》中有丰富的论述，如“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，故善忘也”(《灵枢·大惑论》)，“阳明与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食，谵言”(《素问·热论》)，“阳明之厥，则癫疾欲走呼妄见而妄言” (《素问·厥论》)等。经文中所示的健忘、谵语、癫狂等神志病变即与脾胃功能失调有关。

1.健忘

宋代严用和指出：“夫健忘者，常常喜忘是也，盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘，治之之法当理脾使神志清宁，思则得之矣。”(《济生方·惊悸怔忡健忘门》)表明“脾藏意”与人的记忆、思维有着密切的关系。临床诊治健忘，常用归脾汤、补中益气汤等益气健脾，补血安神，则惊悸消、健忘除。

医案十一：滑伯仁治一人，病怔忡善忘，口澹、舌燥、多汗、四肢疲软、发热、小便白而浊。众医以内伤不足，拟进茸、附等药未决。脉之，虚大而数。曰：是出思虑过度，厥阴之火为害耳，夫君火以名，相火以位，相火，代君火行事者也。相火一扰，能为百病，百端之起。皆由心生。越人云：忧愁思虑则伤心，其人平生志大心高，所谋不遂，抑郁积久，致内伤也。服补中益气汤、朱砂安神丸，空心进小坎离丸，月余而安。《名医类案·怔忡》

此案怔忡善忘得之思虑过度，所谋不遂，抑郁日久，导致心君不宁，继而伤及元气而成内伤之病。治以甘温益气合苦寒泻火，佐以滋阴养血，兼顾了疾病标本诸方面。

2.不寐

胃中不和，痰热内扰以及心脾亏虚、神不守舍均可导致不寐。《景岳全书·不寐》引述徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”张介宾则指出：“思虑太过者，必致血液耗亡……所以不眠。”(《景岳全书·不寐》)思虑太过，劳伤心脾，心血暗耗，不得奉养人身，心神不宁，游离于外，故难入寐。

医案十二：七情抑郁，思虑伤脾，心营耗散，气郁不舒，以致不寐、胆怯，惊疑不定，肝木作胀，时时嗳气；脉形弦细，痫证之机。能舒怀抱，戒烦恼，服药方许奏效，用加味归脾法。西党参、炙甘草、川郁金、柏子霜、远志肉、制于术、生山栀、煨木香、白茯神、龙眼肉。(《清代名医医案精华·何书田医案》)

《经》云：胃不和则卧不安。思虑等不良情志过度可导致脾胃功能受损，出现气血耗伤，气郁化火，甚则津液炼而为痰。故以加味归脾法调治，以求气血冲和，脾胃调畅，则能安卧。

3.郁证

本证主要表现为抑郁不乐，精神不振，胸胁胀闷疼痛，纳呆，喜太息和易怒善哭等。常因肝郁及脾，饮食减少，生化无源，致心脾两虚，气血不足。宜疏肝健脾、补血养心，可选逍遥散、越鞠丸、归脾汤等加减。

医案十三：戴氏，隐情曲意不伸，是为心疾，此草木攻病，难以见长，乃七情之郁损，以丹溪越鞠方法。香附、川芎、小川连、茯苓、半夏、橘红、炒楂肉、神曲浆丸。(《临证指南医案·郁》)

方中香附、川芎开郁行血；茯苓、橘红、半夏健脾理气；七情气郁最易影响中焦，故加炒山楂肉、神曲，以达疏理中焦，健胃醒脾之目的。

4.脏躁

脏躁之证治首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其载：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”该病多发于中青年妇女，因忧思不解伤脾，营血亏虚，不能奉养心神，故见精神恍惚，悲忧善哭，或烦躁不宁，不思饮食，甘麦大枣汤主之。

医案十四：乡里有一妇人数欠伸，无故悲泣不止，或谓之有祟，祈禳请祷备至，终不应。予忽忆《金匮》有一症云：妇人脏躁悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤。予急令治此药，尽剂而愈。古人识病制方，种种妙绝如此，试而后知。(《普济本事方·卷第十妇人诸疾》)

案中“喜悲伤欲哭”是甘麦大枣汤证的特征性症状，故许叔微投此方以健脾安神、养心润燥。方中小麦、大枣、甘草属甘平之味，甘味入脾，三药甘缓以补脾气，甘润以滋脾精，继而灌注四旁。阴精充裕而神得滋养，则诸症平息。小麦在本方中多被认为有养心安神之用，但养心药何其多，仲景为何独取小麦？许多学者认为此取小麦之谷饪之气以合脾胃仓廪之性，此与《金匮要略》治虚劳的小建中汤之旨相仿。正如程林撰所云：“此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土……使荣卫流行，则五脏不失权衡而中气建矣。”(《金匿要略直解》)

由上可知，情志与脾胃关系密切，故在临证治疗情志病时，调理脾胃当为綮要。值得指出的是，在治疗脾胃病中亦不可忽视心理治疗的重要性。我们在临床上碰到相当多的脾胃病患者存在着不同程度的情志问题，比较多见的是对疾病的恐惧心理以及患者本身在工作生活中遇到的一些影响较大的生活事件。实践证明，在治疗这类患者的时候，以心理治疗配合药物治疗，即心身同治的方法，往往事半功倍。

我们发现临床实践中情志与脾胃疾病常互为因果，但是孰先孰后难以截然分清。中医心身相关理论把人体的形和神、躯体与心理视作统一的整体，故对心身相关疾病的治疗应该形神兼治。治形，指以调整脏腑气血功能为目的的中药、针灸、推拿等疗法；治神，指以调节精神活动及心身和谐为目的的心理疗法。而两者在具体运用时又互相促进。如“调神以治形”，即通过心理治疗，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，唤起患者的积极情绪，解除消极情绪，然后达到调畅气机，协调脏腑气血运行，促进疾病痊愈的目的；“治形以疗神”，形体的病变可以产生情绪障碍，故可以通过治疗躯体疾病来改善心理活动。

总的来说，由情志因素所致的脾胃病，要以治神为先，调脾胃为后；由脾胃失调而产生的情志病证，当以调脾胃为主，佐以调神。以心身综合治疗为原则，但有孰先孰后、孰主孰次之分。医生更重要的是诊治“人”，而不仅仅是诊治“病”。