妊娠合并血液病导致血小板减少行剖宫产术采用不同麻醉方式的产妇和胎儿预后：一项单中心12年回顾性研究

窦豆 张红 冯艺 张晓红 姜陆洋

北京大学人民医院1麻醉科，2产科（北京100044）

妊娠期血小板减少病因多种多样，其行剖宫产术可采取的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部浸润麻醉［1］，多项研究表明不同麻醉方式对产后出血和新生儿Apgar 评分等影响不明显［2-3］，但何种麻醉方式安全性更高有待于进一步研究［4-6］，不同麻醉方式的母婴远期结局也有待于进一步探究。本研究旨在回顾性收集并随访妊娠合并血液病导致血小板减少产妇资料，从而进一步探讨该类产妇行剖宫产术不同麻醉方式的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象既往12年合并血液病导致的血小板减少行剖宫产术产妇。纳入四类主要可以导致血小板减少的血液系统合并疾病［7］：血液系统恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）和特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），其诊断标准参照《血液病诊断与疗效标准》［8-9］。

1.2 麻醉方法及分组标准

1.2.1 全身麻醉全身麻醉方案采用静脉麻醉药（异丙酚1 ～2 mg/kg 或依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg）+非去极化肌松药（顺式阿曲库铵1.5 ～2 mg/kg 或罗库溴铵0.6 ～1 mg/kg）诱导，胎儿娩出前吸入七氟醚（2%）+瑞芬太尼静脉泵注0.12 μg/（kg·min）维持。

1.2.2 椎管内麻醉椎管内麻醉方案为蛛网膜下腔注射0.2%布比卡因3 ～5 mL 或0.5%罗哌卡因1.5 ～2 mL，同时留置硬膜外导管维持并选择性留置导管进行术后硬膜外镇痛。

1.2.3 局部浸润麻醉局麻方案为术者分次1 ～2%利多卡因（总量＜400 mg）逐层浸润。

1.2.4 分组按不同麻醉方式将纳入对象分为GA 组和LA 组。其中LA 组采用的麻醉方式包括椎管内麻醉和局部浸润麻醉。

1.3 研究指标

1.3.1 剖宫产术前一般状况产妇年龄、孕周、ASA 分级、治疗史、既往分娩史，术前日血常规等。

1.3.2 围产期新生儿及产妇情况主要包括新生儿体质量、5 min Apgar 评分及术后镇痛。

1.3.3 母儿目前身体状况及生存情况记录产妇出现的血液病病情特殊变化、再次妊娠不良事件、母亲及子代不良结局及死亡原因。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。近似正态分布资料采用均数±标准差描述，非正态分布资料采用M（P25，P75），计数资料以例（%）表示；近似正态分布计量资料组间差异比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，偏态分布和等级资料比较采用秩和检验。检验水平P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料研究共纳入合并血液病导致血小板减少产妇行剖宫产术297 例，成功随访200 例。纳入过程见图1，一般资料见表1。

图1 研究对象纳入流程图Fig.1 Flow chart of research objects

2.2 产妇术前日血常规术前日血小板（platelet，

PLT）计数两组间差异有统计学意义（P＜0.05），而血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）和平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）差异无统计学意义（P＞0.05）；在凝血功能相关指标方面，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术前日红细胞计数（red blood cell，RBC）与红细胞压积（hematocrit，HCT）组间差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 新生儿出生资料及围术期产科情况除新生儿5 min Apgar 评分外，其余新生儿出生情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。LA 组较GA 组具有更高术后硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）使用率（P＜0.05），两组间静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）使用率差异无统计学意义（表3）。

2.4 电话随访结果电话随访距离手术日期（即表4 子代年龄）组间无显著差异（随访时间≥12 个月）。GA 组成功随访184 例（68.2%），无单次多胎分娩史，孩子现存身体状况智力低下合并癫痫1 例（0.5%），死亡1 例（0.5%），癫痫病因诊断为基因突变，死亡新生儿出生后2 d 死于因败血症导致的严重感染。LA 组成功随访16 例（59.3%），无单次多胎分娩。两组间各项指标组间差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。

3 讨论

血小板减少是妊娠合并血液系统疾病中的常见问题之一［10-12］。本研究通过分析我院过去12年产科资料，得出血液病导致血小板减少产妇行剖宫产术全身麻醉和局部麻醉均安全可行，总体来说不同麻醉方式母婴结局均较良好。

表1 产妇一般资料Tab.1 General data of puerperas 例（%）

表2 产妇术前日血常规及凝血指标Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

表2 产妇术前日血常规及凝血指标Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

PLT［M（P25，P75），×109/L］PDW（%）MPV（fl）APTT（s）PT（s）RBC（×1012/L）HCT（%）GA组（n=184）25.0（15.0，40.0）16.3±4.4 9.9±2.2 26.5±3.1 10.1±2.1 3.1±1.1 30.0±6.7 LA组（n=16）115.5（92.0，175.8）17.0±1.8 10.15±1.9 28.7±2.9 10.0±0.8 4.0±0.6 36.9±4.6 P值＜0.001 0.79 0.84 0.09 0.83 0.01＜0.001

麻醉方式选择：全身麻醉组的术前血小板计数水平低于局部麻醉组，大部分（75%）计数小于42.3 × 109/L，中位数26 × 109/L 属于重度血小板减少［5，10，13］，两组间在其他凝血指标方面差异不显著，因而对于麻醉方式选择的首要影响因素为血小板计数，合并中重度血小板减少产妇行剖宫产术宜首选全身麻醉［2］，血小板低于80 × 109/L 或PT时间（INR ＞1.4）APTT 时间（超过正常值上限）异常均不宜实施椎管内麻醉［14］，因其有创性操作可能导致硬膜外血肿甚至截瘫等一系列不良结局。尽管GA 组和LA 组在病种组成成分上比较复杂，但总体分析GA 组孕周、术前红细胞计数更低，ASA 分级，术前激素药物史，输血史等代表疾病严重程度的各项指标均高于LA 组，提示术前病情较重的产妇选择全身麻醉的比例更高［2］，血小板计数不应是进行麻醉方式选择的唯一标准，应结合患者的具体病情综合考量。

表3 新生儿出生资料及围术期产科情况Tab.3 Obstetric data of puerperas and fetus 例（%）

表4 电话随访结果Tab.4 The results of telephone follow-up 例（%）

围术期产妇和新生儿指标：在围术期产科安全及新生儿出生记录资料中显示，在新生儿出生5 min Apgar 评分方面LA 组优于GA 组。在全身基础差、病情较重及术中出血量多而行全身麻醉的剖宫产手术中，应特别警惕新生儿出生窒息及产科大出血的可能［10，15-16］。行椎管内麻醉的产妇在避免硬膜外血肿的前提下谨慎留置硬膜外导管可进行术后镇痛。全麻和局部麻醉产妇只能选择静脉阿片类药物进行术后镇痛，有进入乳汁的可能，因此LA 组具有更高的产科术后镇痛使用率。

电话随访结果显示，既往妊娠情况对麻醉方式选择影响不明显，不同麻醉方式下的血液病孕产妇再次成功妊娠及孕育子代个数差异无统计学意义。GA 组和LA 组均近90%母亲现存生活状况良好（A 结局或B 结局），由此可得血液病导致的血小板减少产妇行剖宫产术全身麻醉和局部麻醉其预后均是相对安全的。在子代生长发育方面，GA 组出现1 例智力迟缓合并癫痫和一例败血症死亡，虽然两组间子代结局差异无统计学意义，但全身麻醉对于胎儿的影响仍有待于进一步研究。

综上所述，妊娠合并血液病导致血小板减少产妇行剖宫产术，术前血小板水平低于70×109/L［17］、ASA 分级Ⅳ-Ⅴ级、术前长期激素用药史、曾行输血治疗、有贫血倾向及孕周较小血液病孕产妇优先考虑全身麻醉［2］。椎管内麻醉更有利于术后镇痛实施，但对术前PLT 计数有要求。采用不同麻醉方式的血液病血小板减少产妇行剖宫产术，术后再次妊娠及身体康复状况无明显不同，但全身麻醉对子代生长发育的影响仍有待进一步研究。

妊娠合并血液病导致血小板减少产妇行剖宫产术麻醉方式选择和围术期麻醉管理是产科麻醉医生面对的巨大挑战［18］。目前尚未报道类似血液病患者母代子代的长期随访研究，本研究对此类患者中长期预后数据做了有益的补充。该研究为回顾性研究，病例收集的信息偏倚和电话随访的回忆偏倚是此项研究存在的局限。未来仍有待于大样本量完成进一步探究。