急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠脉介入治疗术后住院期间发生心力衰竭的危险因素

黎德恩 梅啸 李明琰

广州医科大学附属第二医院心内科（广州511447）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因为患者冠脉出现急性狭窄或闭塞，导致心肌出现缺血性坏死。直接经皮冠脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗是抢救STEMI 患者最有效的方法［1-2］。但即使行PPCI 术，术后患者发生心力衰竭（heart failure，HF）风险仍较高，影响远期预后［3］。既往关于STEMI 患者PPCI 术后发生HF 的研究主要针对年龄、性别、吸烟、体质量指数、疾病史、梗死位置、门球时间等因素［4-6］，而对于心肌总缺血时间（total ischemic time，TIT）、Syntax 评分的相关研究尚少，行受试者工作（receiver-operating characteristic，ROC）曲线评价TIT、Syntax 评分预测STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF的研究，在国内暂未见报道。因此，有必要进行全面地分析STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的相关影响因素，为临床医师提供参考，减少HF 发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究对象选取我院2018年6月至2020年5月入院诊断STEMI 患者118 例，所有患者的病史、心电图改变及cTnI 等方面均符合STEMI诊断标准［7］，并行PPCI 术。排除标准：（1）2型/3型/4 型/5 型急性心肌梗死；（2）既往心肌梗死史。根据有无出现心力衰竭，分为HF组（n=58）及非心力衰竭组（n=60）。HF 诊断：出现气促、肺部啰音等临床表现；BNP ≥400 ng/L。排除标准：既往史有HF；合并有恶性肿瘤或者结缔组织病者。本研究经过我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法（1）记录上述患者的基线资料，包括：年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、脑梗死、PCI史、高尿酸血症、高脂血症、肾功能情况、入院时血压、入院时心率、体质量指数等；（2）记录患者入院后血红蛋白、血脂四项、HbA1c、空腹血糖、血肌酐、白蛋白、血尿酸、病变支数、Syntax 评分、TIT、cTnI峰值、术后BNP 等指标；（3）Syntax 评分：经两名专业心血管介入医生根据冠脉造影结果，由Syntax 评分软件计算，软件在Syntax 评分官网下载；（4）1 支血管病变定义为单支病变，2 支血管病变和3 支血管病变定义为多支病变。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 25.0 统计软件进行处理。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验比较；正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验比较；偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，以Mann-WhitneyU检验进行比较。多因素logistic 回归分析HF的相关危险因素，ROC 曲线评价相关危险因素是否具有预测STEMI患者PPCI 术后住院期间发生HF 的价值。使用medcalc 15.2.2 行Delong 检验，进行ROC 曲线下面积的两两比较，评价相关指标单独和联合预测STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征比较HF组患者糖尿病比例、多支病变比例、HbA1c、空腹血糖、BNP、Syntax 评分、cTnI 峰值、TIT 明显高于非HF 组（P＜0.05）；其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 多因素logistic 回归分析以心力衰竭为因变量，将P＜0.1 的Syntax 评分、TIT、cTnI 峰值、病变支数、血红蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等变量作为自变量，采用多因素logistic 回归分析。结果显示，Syntax 评分、多支病变、TIT 是STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的独立危险因素（P＜0.05），而血红蛋白则为保护因素。见表2。

2.3 ROC 分析及最佳诊断界值对Syntax 评分、TIT 进行ROC 分析（图1），Syntax 评分、TIT 的ROC曲线下面积为0.877（95%CI：0.817 ～0.937，P＜0.001）、0.786（95%CI：0.703 ～0.869，P＜0.001），提示两者对STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF的预测价值中等，最佳诊断界值分别是18.5 分、221.5 min，敏感度为89.7%、91.4%，特异度为68.3%、55.0%。Syntax 评分联合TIT 的ROC 曲线下面积为0.922（95%CI：0.876 ～0.967，P＜0.001），提示两者联合预测价值较高。采用Delong 检验，发现Syntax评分与TIT 相比，预测STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的效能差异无统计学意义（Z= 1.669，P=0.090）；二者联合后比Syntax评分、TIT单独预测HF事件都更有效（Z=2.364，P=0.018 1；Z=3.392，P=0.001）。

图1 Syntax 评分、TIT 单独及联合应用对STEMI 患者PPCI术后发生HF 预测价值Fig.1 the predictive value of Syntax score and TIT alone or in combination for HF after PPCI in STEMI patients

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 危险因素logistic 回归分析Tab.2 Logistic regression analysis for risk factors

3 讨论

STEMI 患者PPCI 术后出现HF 主要与患者的基本特征（如年龄、性别、BMI、吸烟、合并疾病、血压、血糖、血脂、血红蛋白等）、TIT、冠脉病变严重程度、冠脉病变数量等［8］相关。本研究全面纳入了上述因素，经单因素分析后，选取Syntax 评分、TIT、cTnI、病变支数、血红蛋白、白蛋白、糖尿病病史、HbA1c、空腹血糖等自变量进行多变量logistic回归分析，结果提示Syntax 评分、多支病变、TIT 是STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的独立危险因素，而血红蛋白则为保护因素。此外，通过ROC 分析，本研究发现Syntax评分、TIT可预测STEMI 患者PPCI 术后住院期间HF 的发生，两者预测价值中等，Syntax 评分、TIT 两者联合预测价值较高。

TIT 定义为从胸痛或胸闷症状开始至恢复心肌血流灌注的时间。冠脉闭塞时间越长，坏死的心肌就越多［9］。因此，TIT 越长，患者的梗死面积越大，而心肌梗死面积大小则直接影响患者心功能状态［10-12］。既往亦有研究提示TIT 越长，术后心力衰竭发生率越高，预后就越差［13-14］。STEMI 患者一旦进展为HF，将增加2.09 倍的死亡风险［15］。本次研究同样得出，HF 组患者的TIT 较非HF 组明显延长，且TIT 是影响STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生心力衰竭的独立危险因素。这提示STEMI患者越早进行PPCI 干预，存活的心肌越多，患者获益越大。

Syntax 评分是目前评估冠脉病变严重程度最为全面的方法，它依据冠脉各区段供应范围及重要性的不同赋予不同的权值，充分考虑到冠脉优势型情况、冠脉病变数、病变的血管节段数及病变的不良特征等情况［16］。Syntax 评分越高，表明冠脉总体病变程度越严重，心肌细胞损伤或死亡的数量就越多，心功能受损程度就越大，预后就越差［17-19］。本研究单因素分析表明HF 组患者的Syntax 评分明显高于非HF 组，且HF 组患者的糖尿病比例、多支病变比例、空腹血糖、HbA1c 均较非HF 组明显升高，这与向义桂等的［20］结论相似，糖尿病患者的冠脉病变通常比非糖尿病患者更严重，表现为冠脉弥漫性病变、多支病变更多见。经logistic 回归进一步分析，Syntax 评分、多支病变同样是影响STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生心力衰竭的独立危险因素。考虑高Syntax 评分、多支病变的患者因冠脉原本存在弥漫性严重病变，部分心肌细胞在发生心肌梗死前已经存在不同程度缺血，心功能已处于HF 的边缘状态，只要某支血管发生急性闭塞，即可发生HF。同时，其他已经存在严重病变的冠脉难以形成有效的侧支循环向梗死区心肌供血，因而心功能受损程度更严重。

本研究进一步将Syntax 评分、TIT 进行ROC分析，曲线下面积分别为0.877、0.786，表明Syntax评分及TIT 对STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生心力衰竭的预测价值中等。Syntax 评分、心肌TIT最佳诊断界值是18.5 分、221.5 min，敏感度为77.6%、91.4%，特异度为93.3%、55.0%。另外，本研究还发现将二者联合应用时预测价值较高，曲线下面积为0.922，该联合指标不仅关注患者冠脉病变的严重程度，同时着眼于患者心肌TIT，因此优于单一使用Syntax 评分、TIT 进行STEMI 患者PPCI 术后住院期间是否发生HF 的判断。

另外，在研究中也发现了血红蛋白为STEMI患者PPCI 术后住院期间发生HF 的保护因素，原因考虑血红蛋白低可引起患者每搏输出量和心率增加，心脏做功更多，让本来已经缺血的心肌细胞氧供和氧耗处于失衡状态，心功能损害就更大。这提示若STEMI 患者出现贫血，应警惕心力衰竭的出现。

综上所述，对STEMI 患者的治疗，应密切关注高Syntax 评分、多支病变、TIT 长及贫血患者的心功能状态，尽早识别潜在心力衰竭风险，加强药物干预，以期降低STEMI 患者PPCI 术后住院期间发生HF 的风险。另外，在上述因素中，Syntax 评分、病变支数、血红蛋白情况是不可控因素，TIT 是可控因素。因此，提高STEMI 患者在发病后及时就诊意识，以及缩短首次医疗接触后的导丝通过时间对于患者的预后，显得至关重要，这也是在胸痛中心建设过程当中需要持续改进的地方。当然，由于本研究样本量小且为回顾性研究，因此存在一定的局限性，临床意义有待进一步多中心随机对照研究验证。