跟骨牵引复位控制装置辅助治疗跟骨骨折中长期疗效观察

王珂杰 张益舸 赵镒汶 丁文鸽

常州市第一人民医院骨科（江苏常州213003）

跟骨骨折在全身骨折中并不常见，仅占1%～2%，但在跗骨骨折中其占到了约60%，其中85%～90%为关节内骨折，致残率高达20%～30%［1］。移位的跟骨骨折需要手术干预才能获得较好的临床预后，已经基本成为了临床共识。但是跟骨骨折的临床疗效仍然有很大的提升空间，原因在于跟骨骨折术中复位困难，维持良好的复位更是难上加难［2］。针对如何进一步提高跟骨骨折的临床疗效，笔者发明了一种新的跟骨牵引复位控制装置，该装置术中操作简便，患者术后随访效果确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性分析2014年1月至2016年8月期间常州市第一人民医院骨科收治的跟骨骨折患者，纳入标准为单纯闭合跟骨骨折。病例排除标准：（1）合并有精神疾病、糖尿病、肾功能不全、甲状腺功能亢进、脑血管后遗症等内科疾病的患者；（2）陈旧性跟骨骨折患者；（3）多发伤、开放伤；（4）合并慢性溃疡或软组织疾病患者，足踝部严重血管疾病患者。根据术中是否使用跟骨牵引复位控制装置分为观察组和对照组。观察组男15 例，女5 例，以年龄、性别作为匹配因素，随机选择了20 例患者作为对照组，并进行长期随访。共纳入40例患者41足，男30例，女10例。年龄17～66岁，平均44.4岁。致伤原因：高处坠落伤26 例，挤压伤8 例，车祸伤6 例，所有患者均为闭合性跟骨骨折。根据Sanders 分型，40例41足跟骨骨折中Ⅰ型9例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型3 例。观察组术前在X线平片上测量跟骨各参数，跟骨平均长度（68.0 ±1.7）mm，宽度（34.9±0.8）mm，高度（35.9±1.0）mm，Bohler 角（5.8 ± 0.5）°，Gissane 角（105.8 ± 3.2）°；对照组术前在X 线平片上测量跟骨各参数，跟骨平均长度（68.3 ± 0.9）mm，宽度（34.7 ± 0.9）mm，高度（35.5 ± 1.5）mm，Bohler 角（5.7 ± 0.4）°，Gissane 角（105.3 ± 2.1）°。所有骨折均为闭合性骨折，患者自受伤之日至手术日的时间间隔为1～12 d 不等，平均6.9 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备所有患足术前常规拍摄X 线侧位片，同时行CT 平扫。局部无明显肿胀者，可行一期手术，肿胀明显者可先行外固定托简单固定，抬高患肢促进回流，等待足部皮肤出现皱褶以后，再行手术治疗。

1.2.2 术中操作患者患肢大腿根部绑气囊止血带，全身麻醉气管插管后患者摆放侧卧位，对患肢行常规消毒铺单。对患肢行驱血操作后气囊止血带充气（压力45 kPa），做足跟后外侧“L”形切口或者跗骨窦切口。“L”形切口到足跟部切口沿足底皮纹分界部位弧形向前，直至第5 跖骨基底上缘。切开时刀片由皮肤直达跟骨骨皮质，不要分层，用骨膜剥离器紧贴跟骨皮质翻页状剥离整层外侧皮瓣，注意解剖保护腓骨长短肌腱，显露距下关节面后用2 枚直径2.5 mm 克氏针分别打入距骨头和距骨体后部并将其向上折弯，作为拉勾保护好皮瓣和腓骨长短肌腱，方便术者观察距下关节面。将跟骨外侧骨皮质向上掀开，清除关节内血肿后，可以肉眼直视观察到塌陷的跟骨后关节面骨块。跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第4 跖骨基，长4～5 cm。逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱并向后下方牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开即可显露距下关节后关节面和相应骨折线。清除关节内血肿后，显露骨折端。

观察组在跟骨结节部位垂直跟骨骨面打入直径3.5 mm 斯氏针，顺斯氏针方向安装笔者发明的的跟骨牵引复位控制装置（图1、2），安排一助手徒手沿下肢轴线方向牵拉跟骨牵引复位控制装置（图2），同时根据整个下肢轴线的方向调整跟骨轴线。待整个跟骨轴线恢复满意后继续复位跟骨后关节面，关节面复位后使用数枚直径1.5 mm 克氏针经足跟底部打入直至穿过关节面骨块到达距骨，临时固定复位后的跟骨后关节面骨块，在跟骨轴线、长度和高度恢复满意的情况下收紧牵引复位控制装置两侧加压恢复跟骨宽度（图2）。此时如果术者发现跟骨关节面下方的局部骨质缺损较多，则取同种异体松质骨在骨缺损部位植骨，以充填局部骨质缺损。植骨完成后使用C 形臂X线机透视，观察跟骨形态、关节面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指标恢复正常，则使用跟骨外侧锁定钢板固定，反之则继续调整直至复位满意。

图1 跟骨牵引复位控制装置Fig.1 Calcaneal fracture traction and reduction control device

图2 跟骨牵引复位控制装置的安装使用方法Fig.2 Installation and use of calcaneal fracture traction and reduction control device

对照组则采用传统的克氏针撬拨、徒手牵引的方法进行复位，牵引复位后如果发现跟骨关节面下方的局部骨质缺损较多，则取同种异体松质骨在骨缺损部位植骨，以充填局部骨质缺损。植骨完成后使用C 形臂X 线机透视，观察跟骨形态、关节面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指标恢复正常，则使用跟骨外侧锁定钢板固定。

所有操作完成后，使用生理盐水冲洗切口，留置引流皮片1 根，全层褥式，控制针距，缝合严密。加压包扎。

1.3 术后处理术后常规放置引流皮片1 d，加压包扎，常规3 d 后拍摄X 线片检查，2 周内抬高患肢，跟骨外翻10°～15°外固定支具固定以减轻术后切口皮肤张力，消肿止痛预防感染，换药观察切口愈合情况，防止积血积液，指导踝关节和足趾活动促进局部消肿。

术后2～3 周加强踝关节功能锻炼，术后3 周去除外固定支具，门诊定期随访复查，2 个月患足部分负重，4 个月患足完全负重，继续行患肢功能锻炼。

1.4 疗效评价术后1 周及随访时评估患足功能及并发症情况；通过X 线片测量术前、术后1 周、术后1年及术后5年患足跟骨的Bohler 角和Gissane角、跟骨长度（侧位片跟骨结节最后点至跟骰关节面垂直距离）、宽度（轴位片跟骨体宽度）和高度（侧位片后关节面最高点至跟骨下缘垂直距离）；术后1年及术后5年随访时对患足行Maryland Foot功能评分、AOFAS 评分、VAS 评分。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0 统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料的两组间比较采用t检验，多组之间的比较采用单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般随访情况本研究涉及40 例跟骨骨折患者共41 足，观察组20 例，对照组20 例，其中观察组有1 例患者因为个人原因失访，其余39 例患者手术以后均规律随访至术后5年。随访期间内所有患者未发现手术相关并发症。

2.2 跟骨参数测量观察组及对照组术前、术后、术后1年、术后5年组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1、2），术后1年及术后5年随访时，患足跟骨的长度、宽度、高度以及Bohler 角和Gissane角与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05，表1、2），但是术后5年随访时的各项指标与术后1年随访时相比差异无统计学意义（P＞0.05，表1、2）。术后5年随访时观察组的跟骨的长度、宽度、高度以及Bohler 角和Gissane 角与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 观察组术前、术后、术后1年及末次随访时跟骨X 线参数比较Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

表1 观察组术前、术后、术后1年及末次随访时跟骨X 线参数比较Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

注：术后1年各测量指标和术前指标相比较, aP＜0.001；术后5年各测量指标和术前相比较, bP＜0.001；术后5年各测量指标和术后1年相比较,cP＜0.001

时间 跟骨长度（mm） 跟骨宽度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角术前68.0±1.734.9±0.835.9±1.0（5.8±0.5）° （105.8±3.1）°术后术后1年术后5年P 值73.1±1.2a 72.8±1.2b 72.4±1.2c＜0.001 31.4±0.8a 31.5±0.7b 31.7±0.7c＜0.001 41.4±0.9a 41.2±0.9b 40.9±0.9c＜0.001（30.0±1.3）°a（29.9±1.2）°b（29.6±1.2）°c＜0.001（122.1±2.4）°a（121.7±2.4）°b（121.3±2.4）°c＜0.001

2.3 患足功能及疼痛评分采用Maryland FootScore 系统、AOFAS 评分以及VAS 评分进行术后功能评价，发现观察组及对照组术前、术后1年、术后5年组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表4、5），观察组和对照组术后1年及术后5年患者的功能评分较术前明显改善（P＜0.05，表4、5），而术后1年及术后5年患足的功能评分差异无统计学意义（P＜0.05，表4、5）。术后5年随访时观察组的跟骨功能评分除VAS 评分外，其余与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05，表6）。

2.4 总体疗效、不良反应及预后随访情况术后1年随访时观察组距下关节炎发生3 例，发生率15%，对照组距下关节炎发生4 例，发生率20%。术后5年随访时观察组距下关节炎的发生4 例，发生率为20%，对照组距下关节炎发生5 例，发生率25%。截至末次随访时没有患者因任何原因行二次手术，观察组患者满意度为90%，对照组患者满意度为80%。

2.5 典型病例男，48 岁，患者因工作时不慎从高处坠落致左足疼痛伴活动受限，CT 提示SanderⅡ型骨折，术前X 线测量跟骨长度、宽度、高度、Bohler 角及Gissane 角，入院后抬高患肢，使用甘露醇消肿，伤后6 d 采用上文描述手术方法进行手术，术后5年随访，患者无伤口及骨折处疼痛，行走下蹲功能正常，复查X 线提示骨折愈合。治疗效果满意。见图3。

图3 典型病例Fig.3 Typical case

表2 对照组术前、术后、术后1年及末次随访时跟骨X 线参数比较Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

表2 对照组术前、术后、术后1年及末次随访时跟骨X 线参数比较Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

注：术后1年各测量指标和术前指标相比较, aP＜0.001；术后5年各测量指标和术前相比较, bP＜0.001；术后5年各测量指标和术后1年相比较,cP＜0.001

组别 跟骨长度（mm） 跟骨宽度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角术前68.3±0.934.7±0.935.5±1.5（5.7±0.4）° （105.3±2.1）°术后术后1年术后5年P 值71.9±0.8a 71.7±0.8b 71.7±0.8c＜0.001 31.9±0.6a 32.0±0.6b 32.2±0.6c＜0.001 40.7±0.6a 40.5±0.6b 40.3±0.7c＜0.001（29.0±0.8）°a（28.9±0.8）°b（28.6±0.8）°c＜0.001（120.7±1.3）°a（120.4±1.2）°b（120.0±1.2）°c＜0.001

表3 观察组与对照组术后5年随访时跟骨X 线参数比较Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

表3 观察组与对照组术后5年随访时跟骨X 线参数比较Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

组别观察组对照组t 值P 值跟骨长度（mm）72.4±1.2 71.7±0.8 2.17 0.036跟骨宽度（mm）31.7±0.7 32.2±0.6 2.43 0.02跟骨高度（mm）40.9±0.9 40.3±0.7 2.35 0.024 Bohler 角（29.6±1.2）°（28.6±0.8）°3.1 0.004 Gissane 角（121.3±2.4）°（120.0±1.2）°2.17 0.037

3 讨论

跟骨骨折在临床上并不罕见，但目前的临床预后却不容乐观，究其原因是伤后不恰当的保守治疗或者手术操作过程中未达到满意的复位，比如手术未能恢复跟骨的宽度、长度、高度，未能解剖复位关节面，从而造成距下关节创伤性关节炎，患者会表现出患足疼痛及功能受限［3-5］。本研究共包含40 例41 足跟骨骨折患者，分为观察组和对照组，观察组手术过程中使用笔者发明的跟骨牵引复位控制装置辅助复位，跟骨复位满意后在跟骨外侧放置锁定钢板固定跟骨，对照组则行传统的切开复位内固定方法，必要时一期植骨，两组患者长期随访临床疗效均较为满意。

表4 观察组术前、术后1年及末次随访时功能评分比较Tab.4 The functional scores of the experimental group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表5 对照组术前、术后1年及末次随访时功能评分比较Tab.5 The functional scores of the control group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表6 观察组与对照组术后5年随访时功能评分比较Tab.6 Comparison of functional scores between experimental group and control group at five years follow-up after surgery x±s

Sanders 分型法是目前常用的跟骨骨折分型方法［2］，该分型方法是根据跟骨后关节面的骨折情况进行具体的分型。跟骨骨折的移位各有特点，基本规律是致伤暴力越大，骨折移位越严重，Sanders分型越高，常见的移位表现包括跟骨长度变短，高度变矮，宽度变宽，外侧壁破碎，后关节面塌陷伴或者不伴旋转，跟骨结节骨折块上翘，整个跟骨的形态类似于一个被压碎的核桃。理解骨折病理机制对于选择相应的治疗方法从而获得满意的临床结果至关重要［6］。跟骨骨折的手术目标如下：（1）准确复位关节面；（2）恢复跟骨的长、宽、高；（3）恢复Gissane 角、Bohler 角和后足的负重轴线；（4）恢复跟骨内侧壁的完整性［6］。有学者认为手术中应该优先复位后关节面，最后恢复跟骨的长度、高度和宽度。临床及生物力学的研究提示，关节面平整对于关节内骨折显的尤其重要［7］。GAVLIK等［8-9］发现跟骨骨折术后临床预后不佳，最主要的原因便是关节面复位不良。大于1 mm 的关节面移位便会对患足关节功能造成影响。因此，有学者提出关节面骨折移位大于1 mm 就需要手术干预［10］。施忠明等［11］认为跟骨内侧壁的解剖复位与术后功能的恢复密切相关。跟骨内部骨小梁主要分3 个方向走行，形成3 处交汇点：跟骨前部、载距突、跟骨结节。这三个部位骨小梁相对密集，且三点连线形成稳定的三角形支架结构，承受跟骨的绝大部分应力。跟骨骨折时，该三角支架结构遭破坏，跟骨失去了稳定的支撑。在传统的手术中，通常会植入克氏针牵拉或骨膜剥离器帮助复位，由于仅仅能提供临时的点对点固定，很难恢复跟骨内三角支架的稳定性，而且非常难以维持复位以提供临时稳定性，因此需要更好的手段来达到满意的复位。采用跟骨牵引复位控制装置能更容易地恢复跟骨内部的三角形支撑结构，同时提供好的复位稳定性，为后续的内固定物植入创造良好的条件。

本组患者选择足跟外侧常规“L”形切口或跗骨窦切口，“L”形切口为了避免腓肠神经损伤，切口偏向跟腱和足跟的后下缘走行，切口转角处尽量呈钝角，避免九十度拐角，因为这种形状的切口容易造成拐角处皮瓣坏死。同时切口应一刀到骨膜，全层皮瓣掀开，遵循微创原则，减少反复夹持软组织，术中电刀仅用来止血，以免术后组织溶解致伤口不愈［12-14］。用克氏针置入距骨头和距骨体充当拉钩，用直径3.5 mm 的斯氏针垂直穿跟骨结节，安装自制的跟骨牵引复位控制装置，牵引跟骨，同时根据下肢轴线调整跟骨轴线，用跟骨牵引复位控制装置控制拉力复位后关节面，恢复跟骨长度，用数枚克氏针从足跟底部打到距骨简单固定复位后的跟骨后关节面，然后在使用C 型臂X线机进行透视，如果跟骨轴线和长度在影像学上恢复满意，则继续收紧跟骨牵引复位控制装置两侧的加压瓣，进一步恢复跟骨宽度及高度。通过不断的调整，跟骨Bohler 角和Gissane 角、长度、宽度和高度在手术过程中基本可以达到较为满意的恢复，同时可以维持在相对稳定的位置，为后续操作创造条件。对于粉碎严重的跟骨骨折，术中复位时可以先尝试复位跟骨内侧壁，其次复位跟骨后关节面，最后再尝试复位跟骨外侧壁。如果碰到内侧壁复位困难的情况时，可以在跟骨内侧另外做一切口帮助复位。术中在复位跟骨外侧壁之前如果发现后关节面下方骨质缺损较多，可以一期采用同种异体骨植骨填补骨缺损部位。上述操作完成后使用C 形臂X 线机透视，如果观察到跟骨复位满意，则使用跟骨锁定钢板塑形后牢固固定跟骨［15-17］。跟骨理想的内固定部位应该选择在载距突、跟骨前部和跟骨结节三个点上，三点固定后形成一个稳定的三角形支架，且螺钉长度不突破跟骨内侧壁，支撑固定塌陷的关节面［18-21］。

当然本文也有一定的局限性：首先研究样本较小；其次跟骨牵引复位控制装置的制作工艺有待进一步改进，以期进一步降低成本，优化使用手感。

笔者认为跟骨牵引复位控制装置的特点在于操作简便，复位容易，整个过程快捷、安全、有效。本研究结果表明该装置具有一定的临床价值，但需要今后在临床工作中进一步的验证及完善。