基于社区老年健康体检人群的慢性肾脏病流行病学调查

陈如萍 刘蕊 孙遨 曹玉洁 周晓杰 张莎

1天津医科大学研究生院（天津300070）；2天津市人民医院检验学部（天津300121）；3天津市东丽区军粮城医院检验科（天津300301）

随着人口老龄化及生活方式的改变，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率逐年上升，且患病率高而知晓率低，已成为威胁人类健康的公共卫生问题［1］。自2012年起，《慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》指出以白蛋白尿和肾功能下降持续3 个月以上作为CKD 诊断标准［2］，当肾小球轻微损伤时尿中即出现白蛋白，尿白蛋白是筛查肾脏早期损伤的敏感指标。血尿酸的升高可损害肾功能，高尿酸血症与肾脏疾病进展相关［3］。然而，目前我国大部分地区尚未将尿白蛋白和血尿酸定量检测纳入老年人群免费体检项目。

老年人是CKD 高危人群，应作为筛查重点。由于CKD 早期发病隐匿，当肾功能明显改变并出现症状时，往往已到了中晚期肾病，失去最佳治疗机会。关注社区老年群体CKD 流行状况，早期干预并控制影响发病的因素有助于延缓其进展，防止终末期肾病的发生［4-5］。因此，本研究基于社区老年居民查体，在体检项目中增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸的定量检测，调查老年人群CKD 流行状况及影响因素，为其早期预防和健康管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象基于2019年4-7月开展的社区老年人群免费健康体检公共卫生服务，在天津市东丽区军粮城医院辖区范围内的22 个村庄中随机抽取12 个村庄，采用随机整群抽样方法共纳入60 岁及以上常住居民6 685 例为研究对象，其中资料完整者共5 288 例。年龄60 ～94 岁，平均（68.01±6.07）岁，男2 447例（46.27%），女2 841例（53.73%），男女比例1∶1.16。研究对象近期无住院、无手术史。排除标准：（1）重大精神疾患；（2）近期有可疑肾毒性药物使用史；（3）急性肾炎、肾脏肿瘤、先天性单侧肾或后天因外伤行单侧肾切除、泌尿系统感染者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，参与者均知情同意。

1.2 方法本研究为横断面设计，收集一般人口学资料、既往病史及家族史、生活习惯等。体格检查包括身高、体质量、腰围、血压。实验室检查：每日清晨7：00 ～9：00 留取参与者晨尿标本，除尿常规检查外，增加尿微量白蛋白（免疫透射比浊法）和尿肌酐（肌氨酸氧化酶法）的定量检测，计算尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）；抽取空腹静脉血检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、空腹血糖（FPG）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等生化指标，增加血尿酸（SUA）的检测（尿酸酶-过氧化物酶法）。根据适用于中国人群的改良MDRD公式，eGFR［mL/（min·1.73 m2）］= 175×（Scr）-1.234×（年龄）-0.179×（0.79女性），Scr 单位为mg/dL，年龄单位为岁［6］。使用迈瑞BS-800 全自动生化分析仪及厂家配套的校准品和试剂。尿白蛋白校准品可溯源至ERM DA470k，变异系数≤5.0%。

1.3 诊断标准

1.3.1 CKD 诊断标准依据2012年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）制定的指南［2］，符合下列肾脏损伤指标任意1 项或以上者为CKD：（1）白蛋白尿：ACR ≥30 mg/g，ACR 为30 ～300 mg/g 为尿白蛋白中度升高，ACR ＞300 mg/g 为尿白蛋白重度升高；（2）肾功能下降：eGFR ＜60 mL/（min·1.73 m2），根据CKD 分期，eGFR ≥60 mL/（min·1.73 m2）为肾功能下降早期阶段。

1.3.2 其他疾病诊断标准根据最新的指南诊断标准对高血压［7］、糖尿病［8］、高脂血症［9］、高尿酸血症［10］、肥胖［11］及代谢综合征（腹型肥胖、高血糖、高血压、空腹TG ≥1.70 mmol/L、空腹HDL-C ＜1.04 mmol/L，以上具备三项或更多项即可明确）［8］等疾病进行统计调查。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 软件处理数据。计数资料用例（%）表示，行χ2检验。使用非条件logistic 回归模型筛选CKD 可能的影响因素，将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素分析（引入水准α= 0.05，剔除水准β= 0.10），计算OR和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料研究对象资料完整者共5 288 例，年龄60 ～94 岁，平均（68.01 ± 6.07）岁，60 ～69 岁占65.02%，70 ～79 岁占29.33%，≥80 岁占5.65%。男2 447 例（46.27%），女2 841 例（53.73%），男女比例1∶1.16。该老年人群常见慢性病如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖及代谢综合征的患病率分别为59.78%、22.45%、75.42%、15.20%、27.08%、33.32%。

2.2 肾脏损伤指标的患病率白蛋白尿患者共1 582 例，患病率为29.92%，其中1 435 例（27.14%）为尿白蛋白中度升高，147 例（2.78%）为尿白蛋白重度升高。eGFR 下降者有307 例，eGFR 下降的患病率为5.81%。以上指标患病率的性别和年龄分布见表1。

表1 不同性别和年龄组肾脏损伤指标患病率的比较Tab.1 Comparison of the prevalence of renal injury indicators by gender and age group 例（%）

尿常规试纸带法显示尿蛋白（+）53 例，（++）40 例，（+++）14 例，其余均为（-），若以此法判断蛋白尿，则漏诊率高达93.24%。若以血肌酐男性＞137 μmol/L，女性＞104 μmol/L 定义肾功能下降，仅89 例符合标准，漏诊率达71.01%。

2.3 CKD的患病率CKD患者共1 728例，患病率为32.68%，女性高于男性（37.03%vs. 27.63%，χ2=52.843，P＜0.001）。60 ～69岁、70 ～79岁及≥80岁的CKD 患病率分别为29.61%、36.56%、47.83%，随年龄增长而升高（χ2=56.503，P＜0.001）。CKD 1～5期的患病率分别为11.71%、15.17%、5.41%、0.36%、0.04%。在eGFR ≥60 mL/（min·1.73 m2）时，已出现25.04%的尿白蛋白中度升高患者和1.84%的尿白蛋白重度升高患者，即应用ACR 可在肾功能下降早期阶段筛查出26.88%的CKD 患者。该老年人群不同肾功能时的白蛋白尿与CKD 患病率分布情况见表2。

表2 不同肾功能时白蛋白尿与CKD 的分布Tab.2 Distribution of albuminuria and CKD with different eGFR values 例（%）

2.4 应用ACR 对CKD 高危人群筛查的意义将研究对象按常见慢性疾病分类，肾功能下降早期阶段尿白蛋白中度升高和重度升高的患病率分布情况见表3。可见，增加尿白蛋白和尿肌酐检测并应用ACR 进行筛查可提高老年慢性病患者肾脏早期损伤时CKD 的检出率。

表3 常见慢性病患者肾功能下降早期阶段的白蛋白尿患病率Tab.3 Prevalence of albuminuria in subjects with common chronic diseases at the early stage of renal dysfunction 例（%）

2.5 CKD 影响因素的logistic 回归分析

2.5.1 单因素logistic 回归分析以CKD 为因变量（0=否，1=是），以老年人群CKD 常见影响因素为自变量进行单因素分析，探讨各因素下CKD 的患病风险。见表4。

表4 老年人群CKD 相关因素的单因素logistic 回归分析Tab.4 Univariate logistic regression analysis of CKD in older adults

2.5.2 多因素logistic回归分析采用多因素logistic逐步回归分析CKD 的危险因素，将单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素分析。女性、年龄、SBP ≥140 mmHg、FPG ≥6.1 mmol/L、高尿酸血症及低HDL-C 血症是CKD 的独立危险因素，且随着SBP、FPG 水平的上升，CKD 患病风险亦随之增加（P＜0.05）。见表5。

表5 老年人群CKD 影响因素的多因素logistic 回归分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of CKD in older adults

3 讨论

随着经济的发展和生活习惯的改变，CKD 患病率逐年升高、危害性越来越大［12］。根据对美国30 岁以上人群CKD 患病率的预测，该疾病将从2010年的13.2%增至2020年的14.4%，最终上升到2030年的16.7%［13］。一项荟萃分析显示CKD 的全球流行率为13.4%，且以CKD 3 期为主［14］。王善志等［15］报道我国成人CKD 患病率为13.39%，60 岁以下人群8.71%，60 岁及以上老年人群19.25%。CKD进展过程会导致多种并发症，定期在老年人群中开展健康普查或选择性筛查对其早期发现和干预具有重要意义。

建立60 岁以上老年人群健康查体档案对CKD的研究起到了很好的推动作用。国内大部分地区开展老年人群年度免费健康体检时，一般通过尿蛋白定性或半定量结果以及血肌酐水平判断肾功能。本研究除反映肾功能的常规体检项目外，增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸定量检测，以白蛋白尿、eGFR 下降作为肾脏损伤指标分析CKD 流行现状及影响因素。调查结果显示，该老年人群CKD患病率高达32.68%，若仅以尿蛋白定性或半定量实验及血肌酐水平评估CKD，漏诊率较高。当eGFR下降未达到诊断CKD 的临界值时，老年慢性病患者均已出现不同程度的白蛋白尿，提示应用ACR可提高肾功能下降早期阶段的CKD 检出率。

本研究中，CKD 患病率随年龄增长而增高，与国内外研究结论一致［16-17］。多因素回归分析显示，年龄是CKD 的影响因素。分析可能的原因：由于年龄增长，肾脏生理功能逐渐减退；老年基础疾病在CKD 病因组成中占比升高。有报道认为性别是CKD 的独立危险因素［18］。本课题组在2013年对该社区老年人群白蛋白尿发生率进行调研，女性高于男性（32.58%vs. 21.55%，P＜0.05）［19］，此次调查显示女性CKD 患病风险为男性的1.607 倍，推测原因如下：老年女性雌激素分泌减少，降低了对肾脏的保护作用；女性肌酐排泄量相对较低，导致ACR 偏高。

我国已实现高血压、糖尿病的社区慢性病管理，CKD 与多种慢性病关系密切，其早期筛查尤为重要。既往研究表明，高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等是CKD 的独立危险因素［20］。本研究中，随着BMI、WC、SBP、FPG、TC、TG、LDL-C 水平的升高，CKD 患病风险亦增加。多因素分析显示SBP超过140 mmHg 及FPG 超过6.1 mmol/L 后，该老年人群患CKD 的危险性增高。当处于空腹血糖受损状态时已有患CKD 的风险，提示针对老年群体，监测到血压、血糖异常升高应及时干预以降低CKD患病风险。

本研究中，高尿酸血症人群的CKD患病风险是尿酸水平正常者的1.969 倍，成为CKD 的独立影响因素。据统计，我国老年人群高尿酸血症患病率为13.1%［21］。有研究表明高尿酸血症不仅是痛风的发病基础，而且与肾病、糖尿病、高血压、代谢综合征和心血管事件密切相关［22］。此外，低HDL-C 血症人群患CKD 风险比正常者增高了41.2%，HDL-C降低与肾功能早期减退相关，部分与HDL 对主动脉僵硬度的保护作用减弱有关。建议老年居民密切关注血尿酸和HDL-C 水平，以早期预防CKD 或延缓其进展。

社区老年居民的CKD 防治工作需引起足够重视，尤其SBP、FPG、SUA、HDL-C 异常者更需早期干预，防止对肾功能造成损害。本研究的不足之处：研究对象地区分布相对单一，可能存在选择偏倚；横断面研究无法验证各影响因素与CKD 的因果关联；通过问卷收集信息，实验诊断基于单次检查结果，可能存在信息偏倚；未纳入血尿患者，可能导致CKD 患病率的低估。课题组会在今后工作中进一步完善以上问题，使研究结论更加全面。

综上所述，在老年人群免费查体时增加尿白蛋白、尿肌酐、血尿酸定量检测有助于肾脏损伤早期阶段CKD 的筛查及防控，对减少尿毒症的发生、减轻医疗支出具有较大意义。社区60 岁及以上老年居民是CKD 高发人群，其影响因素包括女性、年龄、高SBP、高FPG、高尿酸血症和低HDL-C 血症。建议居民定期前往社区卫生服务中心检查，密切关注并控制血压、血糖、血尿酸及HDL-C 水平是降低CKD 患病风险的有效措施。