揿针埋五脏俞加膈俞治疗失眠的临床疗效

杨玲 李玉侠 于晓刚 李伟 章葱葱

1北京中医药大学东直门医院（北京100029）；2北京市中西医结合医院针灸科（北京100039）

失眠指患者对睡眠时间和（或）质量感到不满足，且影响日间功能的一种主观体验。全球有10%～30%的人被失眠困扰，其中约一半呈慢性病程，长时间影响着患者的生存质量［1］。失眠不仅与抑郁、焦虑等精神心理问题联系密切［2-4］，更与高血压、糖尿病、脑卒中等躯体疾病及其死亡风险的增加有关［5-7］，给患者心身健康带来巨大隐患，并导致沉重的社会医疗负担［8］。失眠的发病机制尚未完全阐明，但总的来说与神经、内分泌系统的紊乱密切相关［9］。认知行为疗法是被指南推荐的治疗失眠的一线治疗方法［1］，但对医师、患者要求高，且过程复杂、耗时较长、费用较高［10］，加上国内能够从事认知行为疗法的专业资源相对匮乏，其应用十分有限［11］。常用的催眠药物如苯二氮 䓬类受体激动剂虽然可以治疗入睡困难和睡眠维持障碍，但常有日间困倦、认知功能减退等不良反应，且容易产生药物依赖及停药后的反跳现象［1］。针刺疗法作为常见的中医治疗方式，在失眠的治疗中有着一定的优势［12］。五脏俞加膈俞系京城针灸名家王乐亭在前人经验下创制的有效针灸处方，后人又将其用于失眠［13-14］、抑郁［15-16］等情志相关疾病的治疗。揿针为皮内针的一种，相对于普通针刺，揿针疗法无痛安全、操作方便，更易被患者接受。本研究通过比较艾司唑仑与揿针埋五脏俞加膈俞治疗失眠患者后PSQI 量表评分总分及各因子评分的变化，观察揿针埋五脏俞加膈俞治疗失眠的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究按照赫尔辛基宣言进行，并获得了医院伦理委员会批准。66 例符合入选标准的失眠患者均来自2019年1-12月北京市中西医结合医院针灸科。采用随机数字表法分为两组，经过临床观察，观察组因依从性差脱落2 例，因骨折疼痛脱落1 例；对照组因失眠症状加重更换治疗药物而脱落者2 例，因服药后头晕患者自觉不能耐受而退出者1 例，1 例失访。最终纳入统计分析的病例共59 例。观察组30 例，男7 例，女23 例；年龄28～70 岁，平均（57.87 ± 8.51）岁；病程3～12 个月8 例，1～5年14 例，5年以上8 例。对照组29 例，男6 例，女23 例；年龄27～70 岁，平均（57.86 ± 12.28）岁；病程3～12 个月9 例，1～5年16 例，5年以上4 例。两组患者性别、年龄、病程经比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准西医诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》［17］。中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［18］中不寐的诊断。符合上述中西医诊断标准；近1 个月未使用催眠药物；年龄20 ～70 周岁；患者签署知情同意。

1.3 排除标准合并有严重的心、脑、肾等脏器疾患者；严重精神疾病患者；穴区皮肤有破损、感染者；有严重出血倾向者；禁用或慎用口服艾司唑仑片者；孕妇及哺乳期患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组采用揿针埋五脏俞加膈俞的方法，取穴：双侧肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞。针具选用0.20 × 1.5 mm 清铃牌一次性揿针［国械注进201662271259 号］。操作方法：嘱患者俯卧位或坐位，将背部皮肤充分暴露，取穴后消毒穴区皮肤，取揿针埋入皮肤，以无刺痛感为宜，嘱患者每日按压穴区3～4 次，留针1 d 后取下。治疗频率3次/周，两次埋针间隔1～2 d，共治疗4 周。

1.4.2 对照组口服艾司唑仑片（北京中新制药厂，国药准字H11020338）1 mg，每日睡前口服，共治疗4 周。

1.5 观察指标匹兹堡睡眠质量指数评价量表（PSQI）［19］评分：评价PSQI 量表中睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6 项因子评分及总分。单项因子评分范围均在0～3 分，总分0～18 分。评分分值越高，失眠程度越重。量表评估于治疗前及治疗结束时进行，并计算治疗前后各睡眠因子减分值、总分减分值。

1.6 疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》［18］中不寐的疗效标准拟定。临床治愈：睡眠时间基本恢复正常，醒后精力充沛，伴有症状消失；好转：睡眠时间延长，伴有症状改善；未愈：失眠症状无改善。

1.7 统计学方法使用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布用非参数Wilcoxon符号秩和检验。计数资料以频数（或率）表示，用卡方检验。所有的统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PSQI 总分、各因子评分及减分值比较治疗后，两组PSQI 总分及各因子评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后减分值比较，入睡时间评分减分值对照组大于观察组（P＜0.05）；日间功能评分减分值观察组大于对照组（P＜0.05）；余各因子减分值及总分减分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后PSQI 总分、各因子评分及减分值比较Tab.1 Comparison of PSQI globle scores，each component scores and deductions before and after treatment x±s，分

2.2 两组临床疗效比较观察组总有效率80.00%，对照组总有效率72.41%，经卡方检验，P= 0.315 ＞0.05，两组临床疗效差异无统计学意义，见表2。

表2 两组临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.3 不良反应比较观察组患者未出现不良反应。对照组部分患者出现头晕头痛、乏力、口干的不良反应。

3 讨论

失眠在中医学中属于“不寐”的范畴，其病机总以神不安舍、阴阳失交、营卫不和、脏腑失调为主［20］。五脏俞是五脏精气输注于背部的腧穴，心主神明而五脏藏神，故五脏俞可调节五脏神志及脏腑功能；五脏俞属太阳经，在阳属表，五脏在里属阴，五脏俞埋针有“从阳引阴”之意；太阳经循于督脉两侧，为卫气之初始而统摄营卫，膈俞在胸腹之交界且为血会，既可分理胸腹上下之阴阳又可调血养血以安神。揿针埋针是浅刺和长留针的结合，浅刺以皮部为基础，而皮部是经络系统的重要组成部分，与经络相通而内应脏腑。另外皮部为人体卫外之屏障，与卫气密切相关，《灵枢·经脉》云“卫气先行皮肤，先充络脉”，而营卫合于昼夜节律的运行变化是形成人体正常睡眠-觉醒节律的基础［21］，故浅刺埋针既可调节脏腑经络气血又能调卫行气以助眠。内经中即有关于长留针的记载：“静以徐往，微以久留针，正气因之，真邪俱往，出针而养者也”（《灵枢·九针论》），通过长时间留针可促正气汇聚，迫邪外散，达到持续、强化治疗的目的。故从传统中医理论来讲，揿针埋五脏俞加膈俞可通过安神定志、交通阴阳、调和营卫等机制以治疗失眠。

从现代医学角度讲，揿针埋针的深度约1～2 mm，其埋针部位主要在穴区皮肤内，皮肤中分布着由自主神经纤维支配的毛细血管、汗腺和立毛肌，且膀胱经背部第一侧线腧穴与大量交感点、交感-脊髓联系点的体表投影重合［22］，背部皮肤与交感-副交感神经系统联系紧密。揿针疗法能够通过自下而上的神经调节机制改善迷走神经功能［23］，从而可通过改善失眠患者的自主神经紊乱以治疗失眠。动物实验研究［24-26］亦表明针刺五脏俞可调节失眠大鼠下丘脑内NE、5-HT、5-HIAA、GABA 等多种神经递质以及大脑内TNF、IL-1β等细胞因子的含量，从而改善失眠大鼠的症状。另外，揿针的刺入及留置作为一种机械损伤刺激，可促使穴区皮下肥大细胞脱颗粒而释放炎症介质而激活免疫调控［27］。五脏俞与膈俞的穴区组织结构可将揿针埋针引起的微小的局部刺激转化、级联放大为对全身的网络调节信号，从多个水平、多个靶点、多个方位激活人体神经-内分泌-免疫网络，调节机体内环境，从而改善脑内神经递质水平，达到治疗失眠的作用［28］。

本研究结果表明揿针埋五脏俞加膈俞可改善失眠患者睡眠状况，其对睡眠的总体改善情况及总有效率均与艾司唑仑相当，在缩短患者入睡时间方面可能不及艾司唑仑，但可以更好地改善患者日间功能，且不良反应更少。这可能与两种治疗方式的作用机制不同有关。艾司唑仑作为临床常用的催眠镇静药，可作用于体内的苯二氮 䓬类受体而对患者中枢神经起到一定程度的抑制作用，从而可使患者迅速入眠。而揿针埋五脏俞加膈俞治疗失眠的可能机制如前所述，途径和靶点较为复杂，虽然并无直接而迅速的催眠作用，但可通过多方面调整从而改善睡眠状况，在改善患者日间功能方面有着更多优势。日间功能损害是失眠患者的重要特征表现，可严重影响患者生存质量。故单纯改善睡眠指数不一定能达到有效治疗失眠的目的，日间功能恢复是失眠临床疗效评价的重要指标［29］。另外从长远来看，有效的非药物治疗有助于降低失眠患者的死亡风险［30］。本研究为失眠患者的治疗提供了一种安全有效、操作简便、易为患者接受的治疗方式，但存在样本量较小，疗效评定较为主观，观察时间较短等问题。在今后的研究工作中，可增加样本量以观察揿针埋五脏俞加膈俞对各种证型失眠患者的疗效，了解该方法在不同人群中的疗效差异，并加用情景记忆和认知功能相关测试，结合多导睡眠图、脑功能核磁等客观指标，延长随访时间，从而更好地评估揿针治疗失眠的临床疗效及其适用情况，从而为失眠的治疗提供更多依据和参考。