鼻咽通气道通气和面罩通气对术前置入鼻胃管患者全身麻醉诱导期通气效果的影响

代 辉，樊青珠，李燕爽，王艳萍

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部,河南 郑州450052)

胃肠外科患者常因手术需要常规术前置入鼻胃管。这类患者全身麻醉诱导期机械通气过程中，普通面罩与患者面部、鼻胃管处及上颌部贴合不紧密，通气时容易出现漏气，实际潮气量下降，脉搏氧饱和度下降，体内二氧化碳蓄积甚至反射性引起血压增高、心率增快等不良反应。以往该类患者麻醉诱导期通气不足时常通过用力挤压面罩与鼻胃管结合处的方法，但通气效果不理想。结合鼻咽通气道特点及关于鼻咽通气道通气在该类患者全身麻醉诱导期的应用报道甚少，本研究通过比较鼻咽通气道通气和普通面罩通气对该类患者全身麻醉诱导期通气效果的影响，拟探讨鼻咽通气道通气用于术前置入鼻胃管患者全麻诱导期通气效果的质量和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准及患者知情同意，选取郑州大学第一附属医院2018年10月到2019年6月术前置入鼻胃管全麻下择期手术患者80例，年龄35-65岁，其中男49例，女31例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机分为鼻咽通气道通气组(N组)和面罩通气组(C组)，每组40例。排除标准：可预计的困难气道；牙齿脱落；头面部畸形、鼻咽腔手术史或颅底骨折；鼻息肉或明显的鼻中隔偏移；身体质量指数(BMI)≥30 kg/m2；大胡子；妊娠；饱胃；急诊；上消化道出血；肺大泡、支气管胸膜瘘、气胸；拒绝参与者。

1.2 麻醉方法患者在准备间已建立外周静脉通路，入室后行无创袖带压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和BIS麻醉深度监测，给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg减少分泌物，吸氧去氮3 min。碘伏消毒后皮下注射2%利多卡因1 ml局麻下行桡动脉穿刺置管，测有创动脉血压(SBP、DBP及MAP)。麻醉诱导：两组均依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，和罗库溴胺0.6 mg/kg。待患者意识消失且BIS值在60附近时，N组患者非胃管侧鼻孔置入利多卡因乳膏润滑过的鼻咽通气道，连接螺纹管开始机械通气，同时单手托下颌拇，指食指摁压双侧鼻孔以防漏气；C组行面罩机械通气，两组机械通气参数一致(氧流量2 L/min、潮气量8 ml/kg、呼吸频率12次/min)。3 min后均行气管插管，连接呼吸机通气。麻醉维持：两组患者均泵入丙泊酚、瑞芬太尼复合吸入地氟醚，术中调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及地氟醚的吸入浓度以维持BIS值在40-60水平。术毕前20 min静注地佐辛0.15 mg/kg、丙帕他莫2 g行术后镇痛，给予帕洛诺司琼0.25 mg预防术后恶心呕吐。

1.3 观察指标记录两组患者在麻醉诱导前(T1)、意识消失时(T2)、机械通气后1 min(T3)、机械通气后2 min(T4)、机械通气后3 min(T5)及气管插管后1 min(T6)各时间点的血流动力学相关指标[有创动脉血压(SBP、DBP及MAP)、心率(HR)]；通气相关指标[实际潮气量(VT1)、有效通气率(实际潮气量VT1/设定潮气量VT0)、实际分钟通气量(MV)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道峰压(Ppeak)、脉搏氧饱和度(SPO2)]和动脉血气相关指标[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]。观察并记录N组鼻咽通气道型号，置入深度、时间、次数及表面带血例数。

2 结果

2.1两组患者一般资料如性别比例、年龄、体重、BMI、Mallampati分级、张口度的比较差异均无统计学意义，有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 血流动力学相关指标与C组相比，N组在T5时SBP、DBP、MAP及HR明显降低(P<0.05)，在T1、T2、T3、T4及T6时SBP、DBP、MAP、HR数值比较接近，相互之间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者T1-T6各时间点SBP、DBP、MAP及HR之间的比较

2.3 通气相关指标与C组相比，N组在T3、T4、T5时VT1、VT1/VT0、MV及PETCO2均明显增高(P<0.05)，Ppeak及SPO2差异无统计学意义(P>0.05)；两组在T6时VT1、VT1/VT0、MV、Ppeak、PETCO2及SPO2的数值比较接近，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者T3-T6各时间点VT1、VT1/VT0、MV、Ppeak、PETCO2及SPO2的比较

2.4 动脉血气相关指标与C组相比，N组在T3、T4、T5时PaCO2明显降低(P<0.05)，PaO2明显增高(P<0.05)；两组在T1、T2、T6时PaCO2及PaO2的数值比较接近，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者T1-T6各时间点PaCO2及PaO2的比较

2.5 鼻咽通气道相关数据N组鼻咽通气道型号，置入深度、时间、次数，表面带血的例数，见表5。

表5 N组患者鼻咽通气道相关数据

3 讨论

胃肠外科患者为了减少胃肠胀气、便于手术中外科医生操作和手术视野的显露，同时为了便于手术后观察和减轻术后腹胀，手术前常规放置鼻胃管。鼻胃管置入后使得麻醉诱导时面罩和患者面部、鼻胃管处及上颌部结合不紧密，贴合度下降，机械通气过程中容易出现漏气，实际潮气量下降，脉搏氧饱和度下降，体内二氧化碳蓄积甚至反射性引起血压增高，心率增快等不良反应[1]。

鼻咽通气道是经鼻腔置入咽腔的人工通气道，置入深度为同侧鼻翼根部至耳垂的长度加2 cm[2-4]，此时鼻咽通气道前端位于声门附近，形成有效的通气管道[5-8]。以往研究大多是鼻咽通气道联合面罩通气或将鼻咽通气道用于麻醉恢复期的气道管理[9-11]，关于鼻咽通气道单独通气在全身麻醉诱导期的应用报道甚少，本研究使用鼻咽通气道通气对术前置入鼻胃管的患者全身麻醉诱导期通气效果的观察，从而为该类患者全麻诱导期通气方案提供新的思路。

本研究通过比较鼻咽通气道通气和普通面罩通气对该类患者全身麻醉诱导期通气效果的影响，结果显示：与C组相比，N组在T3、T4、T5时通气相关指标(VT1、VT1/VT0、MV、 PETCO2)均明显增高，动脉血气相关指标(PaCO2)明显降低，这是由于在麻醉诱导期通气过程中，面罩组鼻胃管的存在使得患者和面罩贴合度下降，设置的潮气量有一部外漏，只有约65%的有效通气量进入患者肺部进行交换，致体内二氧化碳蓄积、不能及时排除体外；而鼻咽通气道通气可以直接将设置的潮气量几乎全部(约95%)输送至患者肺部进行交换，及时将体内产生的二氧化碳排除体外。虽然在T3-T5时PaO2有差异，但都大于正常值上限100 mmHg，所以SPO2很接近，这和麻醉诱导前进行充分的吸氧去氮有关，使得麻醉诱导的几分钟内SPO2不会有很大波动[12-14]；同时在T5时，N组血流动力学相关指标(SBP、DBP、MAP、HR)均明显低于C组，是由于C组体内二氧化碳蓄积反射性引起血压及心率增快[15]；两组在T6时各指标之间的差异均无统计学意义，是因为气管插管后通过机械通气1 min，C组的实际潮气量升高并接近设置的潮气量， PETCO2增高，PaCO2降低，与N组比较接近，都在正常数值范围内。两组患者各时间点Ppeak比较接近，N组通过鼻咽通气道连接麻醉机螺纹管和声门口，形成有效的通气管路，所以气道压峰值不高，接近气管插管后的气道压峰值；而C组由于鼻胃管存在，通气过程中有一部分漏气，只有约65%的有效通气量通过非鼻胃管侧鼻孔进入鼻咽、气道及肺部，结合本研究对象已经排除可预计困难气道，所测得气道压峰值接近气管插管后气道压峰值。

本研究表明术前置入鼻胃管患者全麻诱导期普通面罩通气组的有效通气率约65%，而鼻咽通气道通气组的有效通气率约为95%，可见鼻咽通气道通气可以明显提高有效通气率。

本研究鼻咽通气道组置入鼻咽通气道过程顺利，均一次成功，用时很短约3 s，而且只有1例导管表面带血，其余均正常。这和排除了鼻中隔严重偏移、鼻息肉、鼻咽部手术史及颅底骨折、操作熟练轻柔等有关。

综上所述，对术前置入鼻胃管患者全身麻醉诱导期使用鼻咽通气道通气既可增加实际潮气量、提高有效通气率、增加实际分钟通气量，又能避免二氧化碳蓄积引起的心率、血压的升高，比普通面罩通气效果好，安全性高，值得推广应用。