补肾健脾解毒方治疗慢性乙型肝炎病毒携带者的临床研究*

邢宇锋 许林艺 冯 楝 韩志毅 彭得倜 江丹生 贺劲松 童光东 周大桥△

1.深圳市中医院肝病科 (广东 深圳， 518033) 2.广州中医药大学第四临床医学院

随着乙型肝炎疫苗成人计划接种的推广，成人慢性HBV携带在感染HBV总人群中所占比例逐步增高[1]。慢性HBV携带状态易向肝硬化、肝癌进展，有研究表明高病毒载量和ALT基线水平高、年龄30岁以上是其病情进展的主要独立危险因素[2,3]。然而，目前现代医学对慢性HBV携带者缺乏有效的干预手段，尤其是ALT基线水平正常但伴随高病毒载量的慢性HBV携带者[4]，指南并无推荐治疗措施。据此，我院肝病科通过长期的临床积累与“十一五”大样本随机双盲研究，发现中医药在早期干预慢性HBV携带者抗病毒疗效上有一定优势。本研究观察补肾健脾解毒方治疗慢性HBV携带者的疗效以及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年12月，由分布于全国东南西北中各地域的20家研究中心(广州中医药大学深圳附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、广东省中医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西中医学院第一附属医院、中山大学附属第三医院、中国人民解放军第302医院、中国中医科学院西苑医院、天津市传染病医院、四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院、佛山市中医院、武汉大学人民医院、首都医科大学附属北京地坛医院、首都医科大学附属北京佑安医院、浙江中医药大学附属第二医院、深圳市第三人民医院、厦门市中医院、湖北省中医院、湖南中医药大学第一附属医院)收集的30岁以上慢性HBV携带者400例，随机分为治疗组和对照组。由中国中医科学院临床评价中心通过中央随机系统随机化产生分组结果及用药。将随机分配结果通过位于中国中医科学院的交互性语音应答系统(IVRS)发布。入组时两组受试者的年龄、性别、血清HBV DNA水平、HBeAg水平、HBsAg水平等基线特征相比较，差异均无统计学意义，具有可比性。诊断符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会2010年联合制订的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中的慢性HBV携带者诊断标准[5]。本研究获得伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者；②1年内连续随访3次以上，血清ALT、AST均在正常范围内，肝组织学检查无明显异常；③符合慢性HBV携带者诊断标准，中医辨证符合脾肾亏虚体质或证候；④年龄30～65岁，或HBsAg(+)感染史超过20年；⑤HBV DNA：>105copies/ml，<109copies/ml；⑥HBsAg定量：>10 IU/ml，<105IU/ml；⑦肝组织学显示Knodell HAI<4分，Ishak纤维化评分≤3分。

1.3 排除标准 ①同时感染HIV、HCV、HDV者；②合并代谢性或自身免疫性肝病者；③滥用酒精或非法药品史，30 d内参加其他肝炎药物的试验者；④1年内出现血清ALT或AST不正常者；⑤入选前24周用过核苷类或干扰素治疗者；⑥非活动性HBsAg携带者；⑦肝硬化或血清甲胎蛋白(AFP)升高者；⑧怀孕或哺乳期妇女；⑨精神病和其他脏器严重疾病者。

1.4 试验设计 试验采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究方法，400例按随机化双盲原则分为两组，其中治疗组患者200例，对照组患者200例，治疗96周，完成治疗后揭盲。

1.5 治疗方法 治疗组患者口服补肾健脾解毒方颗粒剂，苦味叶下珠30 g，仙灵脾、杜仲、怀牛膝、黄芪各15 g，枸杞子、白术、茯苓、枳壳、郁金、金银花各10 g，丹参20 g，三七5 g。对照组患者给予安慰剂治疗，安慰剂所用材料有藿香、淀粉、葡萄糖、色素等，与治疗组患者用药外观及重量相同、口感相似。以上药物均由华润三九医药股份有限公司(GMP认证)按中药颗粒冲剂国家中医药标准，一次研制成功。用法均为2剂/d，分两次开水冲服，共96周。

1.6 观察指标 ①血清HBV DNA定量：第0、48、96周分别检测血清HBV DNA，采用PCR法检测HBV DNA(罗氏COBAS，最低检测限：60 copies/ml)。②血清定量：服药后第0、48、96周分别检测HBV标志物HBsAg、HBeAg、HBeAb定量，采用雅培公司ARCHITECT i2000sr系统化学发光免疫法。③安全性指标：分别于服药后第0周、48周、96周各检测血常规、尿常规、大便常规及肾功能、心电图1次。肝胆脾B超在0周、48周、96周检测；随时观察不良反应的发生。④标本管理：全部血清标本均在采集后24 h内，由快递公司在干冰条件下送抵本研究中心实验室进行统一检测。

1.7 统计学方法 数据采用双人两次录入，通过网络电子数据传输入中国中医科学院临床评价中心的数据库。分别采用符合方案数据集及全分析集，对主要终点疗效和次要终点疗效进行统计分析。统计软件采用SAS 9.0。计量资料采用均数、标准差、最大值、最小值、Q1、Q3进行统计描述；计数资料采用频数(构成比)进行统计描述。组间比较采用成组t检验、校正t检验或Wilcoxon秩和检验等。计数资料：采用χ2检验，Fisher精确检验等；等级资料采用秩和检验，CMH检验，并对中心因素或其他影响因素进行分层校正。

2 结果

2.1 试验完成情况 本随机、对照、双盲、多中心项目共计划入组400例，实际入组398例，受试者签署知情同意书后退出6例，实际入组392例。治疗组(补肾健脾解毒方组)脱落例数：治疗48周为12例，96周为14例，完成48周、96周治疗例数分别为184、182例。对照组脱落例数：治疗48周为16例，96周为22例，完成48周、96周治疗例数分别为180、174例。最终进入疗效统计数：治疗组182例，对照组174例。

2.2 HBV DNA定量、血清HBsAg水平、血清HBeAg水平基线水平 “十一五”研究结果表明，获得部分病毒学应答(HBV DNA较基线下降2 lgIU/ml)的患者HBV DNA 81.4%为105～109copies/ml，HBsAg定量72%为10～105IU/ml，据此，本次研究将优化基线标准定为HBV DNA定量水平105～109copies/ml，且HBsAg定量10～105IU/ml。表1为本研究入组患者HBV DNA定量、血清HBsAg水平基线水平，结果证实本研究入组患者HBV DNA定量、血清HBsAg水平基线水平符合优化入组基线水平。

表1 HBV DNA定量、血清HBsAg水平、血清HBeAg水平基线水平情况

2.3 血清HBV DNA lg值的变化 见表2。

表2 两组患者治疗2时段血清HBV DNA定量较基线下降及阴转情况比较 [例(%)]

2.4 血清HBsAg(lg)值较基线下降≥0.5 lg、≥1 lg、≥2 lg情况比较 见表3。

表3 两组患者治疗2时段血清HBsAg(lg)值较基线下降情况比较 [例(%)]

2.5 HBeAg血清免疫学应答率(阴转/转换)情况比较见表4。

表4 两组患者2时段HBeAg血清免疫学应答率(阴转/转换)比较 [例(%)]

2.6 不良反应 3例患者出现不良反应，其中腹泻1例(治疗组)；头晕1例(对照组)；恶心1例(对照组)；经观察症状缓解后继续用药。发现肝癌1例(对照组)，中止临床研究。

2.7 合并用药情况 因出现肝功能异常合并使用保肝降酶药4例(治疗组3例、对照组1例，药物为双环醇、五酯片、甘草酸制剂等)；因感冒合并使用康泰克1例(治疗组)；因腿外伤使用中草药(具体不详)1例(对照组)；因甲状腺功能异常使用优甲乐1例(对照组)。

3 讨论

我国感染HBV的人群数量巨大，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2 000万～3 000万例[6]。随着乙型肝炎疫苗的普遍覆盖，成人慢性HBV携带者在CHB患者中所占比例与日俱增。CHB的自然史包括免疫耐受期(慢性HBV携带)、免疫清除期、免疫控制期和再活动期[7]。慢性HBV携带人群HBV DNA水平有很大差异，取决于患者的年龄、携带的时间和感染的阶段，但无论病毒载量的高低，此时期患者体内病毒都呈持续高负荷复制状态，疾病进展风险也随之提高。据统计，在未经治疗的CHB患者中，肝硬化5年累计发生率为8%～20% ，而在肝硬化患者中，肝硬化失代偿5年累计发生率为20% ，肝癌发生率为2%～5%[8-10]。如何减少慢性HBV携带患者病毒高负荷复制，是降低慢性HBV携带者疾病进展风险的重点，也是目前临床治疗需要讨论的焦点。目前指南对于符合指征的高病毒载量的患者推荐抗病毒治疗，但对于HBeAg阳性，ALT持续正常的高病毒载量患者尚无明确治疗干预措施。此类患者虽长期ALT水平正常，其HBV DNA高病毒载量仍持续存在，肝脏病变仍在隐匿进展，亟需采取恰当的方法阻止其进一步发展。

近年来，中医药在降低慢性HBV携带者HBV DNA水平及血清抗原水平方面的作用逐渐被发掘。多数学者认为慢性HBV携带者初起为实证，病机特点为湿热疫毒隐伏血分，湿热疫毒郁久伤肝肾之阴[12]。许多医家通过不断探索慢性HBV携带者的中医诊疗方法，提出肾虚伏邪方为其病机本质。HBV作为湿热疫毒之邪的致病原因，多是由于先天肾气不足。正所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气即人体的正常功能活动以及对外界环境的适应能力、抗病能力和康复能力,有维护自身生理平衡与稳定的功能，其依赖于五脏六腑的正常生理运作。五脏六腑的生理功能则依赖于先天之气与后天之气的推动作用。肾藏先天之精气，先天之气不足，首先影响后天之本即脾的运作，气血生化不足，则五脏六腑俱虚，此时正遇湿热疫毒之邪，则邪气侵入而为病。因此“脾肾亏虚、邪伏内郁”为慢性HBV携带者免疫耐受期的中医基本病机，可采用补肾健脾、清热解毒、活血利湿法治疗。据此，我院在“十一五”、“十二五”国家重大传染病专项研究中，创立补肾健脾方，用以治疗慢性HBV携带者，疗效显著[13-15]。

补肾健脾方由仙灵脾、菟丝子、杜仲、怀牛膝、 印度叶下珠、黄芪、白术、茯苓、猪苓、枳壳、丹参、三七、郁金、枸杞子组成。仙灵脾、菟丝子、枸杞子、杜仲、怀牛膝四药为君，共奏补肾之功。《本草纲目》载仙灵脾味甘气香，性温不寒；杜仲色紫而润，味甘微辛，其气温平，甘温能补，微辛能润，二药合用，偏补肾阳。《本草新编》载枸杞子味甘、苦，气微温，入肾、肝二经，滋阴而不致阴衰，添精固髓，健骨强筋；菟丝子味辛、甘，气温，入心、肝、肾三经，益气强阴，补髓添精；怀牛膝味甘酸，气平，善走十二经络，宽筋骨，补中绝续，益阴壮阳。三药合用，偏补肾阴。上五药，阴阳双补，填补肾精之不足。黄芪、白术、茯苓、猪苓为臣，黄芪、白术补气健脾；茯苓、猪苓健脾渗湿，四药合用，健运脾胃之余，又增利水渗湿之效。丹参、郁金、三七行气活血化瘀，慢性HBV携带者多伴有肝郁，加用枳壳，则行气之力更具。叶下珠具有清热解毒、祛湿利胆的功效。目前许多研究表明，叶下珠是治疗CHB安全有效的植物药，无论单用还是与其他药物合用均可使HBV DNA阴转、HBeAg阴转、抗HBe阳转，延缓或阻止CHB患者肝纤维化的进展；并且有停药后病毒反弹率、复发率低,远期疗效好的优点;对化学性肝损伤、酒精性肝损伤及免疫性肝损伤均有作用;可抑制肝癌细胞增殖分化和促进其凋亡[16,17]。仙灵脾、黄芪、白术、茯苓、猪苓均被证实能增强免疫力、保护肝功能[18-21]。在“十一五”补肾健脾方的基础上，“十二五”提出了补肾健脾解毒方，在原方基础上去掉了菟丝子、猪苓，加入了金银花。与原方相比，其清热解毒之功效更佳。临床药理研究发现，金银花具有广谱性抗病毒作用，对HBV具有显著抑制效果[22]。

本研究结果初步证实补肾健脾解毒方有一定的降低慢性HBV携带者血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg水平以及促进HBeAg血清免疫学应答率(阴转/转换)的作用。对比48周与96周治疗效果发现，补肾健脾解毒方疗程延长至96周可以增大慢性HBV携带者HBV DNA定量下降幅度，并且可提高HBV DNA定量阴转率，增大血清HBsAg下降幅度，提高HBeAg血清免疫学应答率(阴转/转换)。数据显示，使用补肾健脾解毒方治疗慢性HBV携带者96周后，其HBV DNA定量水平≤104IU/ml患者达20.88%，HBeAg血清阴转率达16%，证明运用中医药早期干预慢性HBV携带者的方案切实可行，且疗效甚佳。本次研究仅发现3例患者48周病毒载量下降，但96周反弹，分析其原因，主要与患者用药不规范有关，且在研究过程中，各组均未发生任何严重不良事件，证明中药在早期干预慢性HBV携带者是安全有效的。但本研究并未对慢性HBV携带者行肝组织学检查，此外，长期服用中药对患者的依从性有一定的影响，其可能引起的不良反应尚待进一步临床观察。