3例卵巢血管瘤患者的临床病理学特征分析

蒙伶俐 俞文英 贾秀鹏 陈洁 沈晓涵 李璐

血管瘤常发生于皮肤、软组织，在女性生殖道中较少见，而卵巢部位更是罕见。本文总结宁波市临床病理诊断中心3年来诊断的3例卵巢血管瘤，分析其临床病理学特征，并结合文献对卵巢血管瘤的发生机制、伴发疾病及鉴别诊断进行分析，以提高对卵巢血管瘤的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年9月至2017年12月本中心诊断的卵巢血管瘤患者3例，其中卵巢血管瘤合并子宫内膜样癌患者2例（来自宁波市医疗中心李惠利医院），卵巢血管瘤伴特发性嗜酸粒细胞增多症患者1例（来自宁波市第二医院）。患者年龄47～85岁，中位年龄65岁，因不规则阴道出血1～3个月就诊。B超检查显示3例患者的附件均血流丰富，囊实性包块；2例同时显示子宫内膜增厚。诊断为特发性嗜酸粒细胞增多症的患者长期口服醋酸泼尼松10 mg/d（广东华南药业集团有限公司，规格：5 mg×100 片/瓶，国药准字：H44020682）维持治疗。3例患者临床疑似诊断卵巢或子宫内膜来源恶性肿瘤，收入院手术治疗。术中病理快速诊断，3例卵巢肿块均为血管来源肿瘤，考虑良性。2例伴发子宫内膜样癌。最终1例行单侧附件切除术，另2例行子宫内膜癌根治术。

1.2 病理检查方法 切除标本经10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化采用En Vision两步法，检测抗体包括CD31、CD34、雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone recptor,PR）、雄激素受体（androgen receptor,AR）、增殖细胞核抗原Ki-67、Wilms肿瘤蛋白1（Wilms tumor 1,WT1）、D2-40及促肾上腺皮质激素（adrencocorticotropic hormone,ACTH），上述一抗、二抗及二氨基联苯胺显色剂均为北京中杉金桥生物技术有限公司产品。根据操作说明书的建议进行检测，以PBS代替一抗为阴性对照，以已知的阳性对照片为阳性对照，切片均经3位主任医师阅片，确保结果真实可靠。以肿瘤细胞胞质/细胞胞膜/细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性，无着色为阴性。

2 结果

3例患者的临床病理学特征见表1。大体观，例1、2右侧卵巢及例3左侧卵巢均稍增大，最大径分别为2.8、2.0、2.5 cm，表面大部分区域紫黑色。例1切面皮质区见分叶状、灰黑色、界清结节，大小2.2 cm×2.0 cm×1.5 cm，多囊状，囊内充满血液；例2、3切面髓质区各见一灰黑、灰红、界清结节，大小分别为1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm及2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，可见多个小囊腔，其内见血液。镜下观，低倍镜：例1卵巢皮质区由多个扩张、充满血液的管腔组成，管壁为薄壁静脉，被少量疏松的结缔组织分割成分叶状（图1a-b），卵巢皮、髓质交界处可见较多淋巴细胞、嗜酸粒细胞及少量浆细胞浸润；例2、3髓质区见丰富、密集扩张管腔，其内充满血液，结节状，边界清（图1c），管壁为薄壁静脉及厚壁小动脉（图1d），管腔间少量疏松结缔组织。高倍镜：3例卵巢肿瘤组织管腔内皮细胞均无增生，无异型，无核分裂及凋亡、坏死；卵巢肿瘤内均未找到畸胎瘤成分及上皮性肿瘤组织，周围卵巢间质未见黄素化。免疫组化染色显示，3例卵巢血管瘤内皮细胞均表达CD34、CD31（图2a），ER阴性；肿瘤间质细胞ER局灶阳性表达（图2b），内皮细胞Ki-67＜5%，AR、PR、WT-1、D2-40及 ACTH 均阴性。对3例患者进行电话随访，随访时间26～51个月，患者均无疾病复发症状。

表1 3例卵巢血管瘤患者临床病理学特征

图1 卵巢血管瘤常规病理学检查所见[a：例1卵巢血管瘤位于皮质区，分叶状，HE染色，×20；b：例1皮质区血管瘤为薄壁静脉组成，HE染色，×100；c：例2卵巢血管瘤位于髓质区，界清，结节状，HE染色，×40；d：例2髓质区血管瘤由动脉及静脉组成，HE染色，×100）

图2 卵巢血管瘤免疫组化染色所见[a：管腔内皮细胞CD31阳性，En Vision法，×40；b：血管间少量梭形间质细胞雌激素受体（ER）阳性，En Vision法，×100]

3 讨论

卵巢血管瘤较为罕见，自1869年Payne首次报道以来，至今均为个例报道，病例数最多的一篇也只有10例[1]。卵巢血管瘤可以发生在任何年龄段。患者通常无症状，而当肿瘤较大或扭转时，可有腹痛、腹胀；部分患者有腹水体征，血清癌抗原125（CA125）可升高[2]；B超检查提示卵巢占位，血流丰富，临床易误诊为恶性肿瘤。

目前文献统计约10%的卵巢血管瘤伴有其他疾病，如卵巢癌、宫颈癌、输卵管癌、肠癌、畸胎瘤及PLT减少[3-6]。Habek等[7]描述了1例卵巢血管瘤，血CA125升高，伴有大量腹水，诊断为Meigs综合征。本报道例1伴特发性嗜酸粒细胞增多症，例2、3合并子宫内膜样癌。3例PLT、肿瘤标志物值均在正常范围内，为单侧单发血管瘤，B超检查及术中均未发现腹水。

卵巢血管瘤通常较小，直径0.3～24 cm[8]，多发生于单侧卵巢，偶尔双侧也可发生[6]，常位于卵巢髓质区及卵巢门部，界清，结节状或分叶状。镜下卵巢血管瘤与皮肤软组织血管瘤有相似病理形态，不同之处在于卵巢血管瘤可有门细胞增生[9]，间质细胞可发生黄素化改变。免疫组化显示部分患者表达ER、PR。Miliaras等[10]报道间质黄素化卵巢血管瘤内皮细胞表达ER、PR。另有研究发现卵巢血管瘤内皮细胞不表达ER、PR，肿瘤间质细胞少量表达ER[8，11-12]。本文3例卵巢间质细胞未见黄素化改变，血管内皮细胞不表达ER、PR，少量间质细胞表达ER。总之，卵巢血管瘤无论间质表达ER、PR，还是血管内皮细胞表达ER、PR，都提示与激素有关，而软组织血管瘤未见ER、PR表达的报道，提示两者发病的分子机制不同。

卵巢血管瘤病因学及发病机制尚未明确，Muronda等[9]认为可能与炎症或激素有关，机制是通过雄激素在外周转化为雌激素，而后刺激血管生长、肿瘤形成、间质黄素化，因此，患者临床可表现雌、孕激素紊乱。卵巢血管瘤组织学来源也存在争议，通常认为来源于非特异性间质，是血管内皮细胞异常增生形成的实质性肿瘤，而Carder等[13]认为是错构瘤或血管发育畸形，为非真性肿瘤。

卵巢血管瘤需与下列病变鉴别：（1）血管增生：发生于卵巢门部，通常较小，界限模糊。Talerman等[14]提议，如为界清结节或肿块，血管管腔大，血管网内间质少，则考虑血管瘤。（2）血管肉瘤：切面海绵状，伴出血坏死，血管内皮具有异型性、可见核分裂，部分区域肿瘤细胞排列成巢团状、条索状，而卵巢血管瘤无坏死，未见成巢及异型细胞。（3）淋巴管瘤：淋巴管瘤与血管瘤有相似形态学特征，有丰富管腔组织。不同之处是淋巴管瘤管腔内见淡嗜伊红均质淋巴液；而血管瘤管腔内见红细胞，内皮表达CD31、CD34。（4）富含血管畸胎瘤：充分取材可见皮肤、皮肤附属器或其他外胚层、内胚层及中胚层成分。卵巢血管瘤成分单一，可鉴别。（5）血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多，病变血管组织间大量嗜酸粒细胞浸润，内皮细胞圆顶状、立方状增生，胞质内见空泡。而血管瘤未见此形态特征。

本文3例卵巢病变均为界清结节，管腔内见红细胞，内皮细胞未见异型，未见鳞状上皮及其他畸胎瘤成分。虽然例1皮髓质交界处嗜酸性粒细胞浸润，但血管组织间未见明显嗜酸粒细胞浸润，遂仍诊断为卵巢血管瘤。

综上所述，卵巢血管瘤是罕见疾病，可伴随其他疾病发生，病理形态多样。特发性嗜酸粒细胞增多症可伴发卵巢血管瘤，动静脉型血管瘤亦可发生于卵巢，因此，需要与一系列肿瘤及非肿瘤性疾病鉴别，避免误诊。