以颅内静脉窦血栓形成为首发症状的系统性红斑狼疮脑病1例

杨晓辉 许丹阳 宋亚菲 杜敢琴

患者女，31岁。因“头痛、发热5 d，加重伴四肢无力1 d”于2019年5月27日入院。5 d前患者突发头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，测体温39.3℃，应用退热药物后体温降至37.1℃，头痛稍缓解。3 d前头痛进行性加重，剧烈难忍，对症治疗效果欠佳，体温波动于38.5～39.0℃。1 d前突发四肢无力，以右侧为重，当地医院行颅脑MRI检查示：右顶叶水肿并少量出血，上矢状窦血栓待排，遂转至河南科技大学第一附属医院。入院体检：体温37.6℃，脉搏 107次 /min，呼吸 28次 /min，血压125/90 mmHg，BMI 29.3 kg/m2。内科体检：心、肺、腹无异常，口腔溃疡。神经系统体检：嗜睡状，双眼向左凝视，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双上肢近端肌力1-级，远端肌力3级，左下肢近端及远端肌力3级，右下肢近端及远端肌力1级，右下肢肌张力偏高，余肢体肌张力正常，四肢腱反射阳性，双侧巴宾斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。实验室检查：WBC 19.31×109/L、Hb 74.20 g/L；24 h 尿蛋白532.18 mg、24 h 尿蛋白 /肌酐40.01mg/mmol（参考值0～25 mg/mmol）；甲状腺功能正常；抗水通道蛋白 4（aquaporin-4,AQP4）抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体及神经节苷脂（myelinbinding protein，MBP）抗体谱均为阴性；腰椎穿刺检查压力＞400mmH2O，脑脊液无色透明，蛋白1.35g/L，细胞学正常。血清及脑脊液寡克隆区带检查：阴性。入院复查MRI示：上矢状窦未显示，双侧横窦部分双侧乙状窦显影差，双侧额顶叶见斑片状、大片状异常不均匀信号，考虑静脉血栓形成伴静脉型缺血性梗死（图1）。入院诊断：发热查因：颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）可能性大。给予抗凝、脱水，甲泼尼龙1g/d、人免疫球蛋白25 g/d等治疗3 d，症状无好转。

图1 患者入院时头颅MRI检查示（a-c:静脉成像序列的轴位、冠状位、矢状位；d:表观弥散系数序列；e:弥散成像序列；f：磁敏感加权成像序列；g：动脉血管成像序列）

入院第6天行数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA），上矢状窦、右侧横窦及乙状窦不显影，左侧横窦显影差（图2），术中给予机械碎栓以及尿激酶50万U局部接触溶栓，术后给予留置微导管内持续泵入尿激酶稀释液4 ml/h（50万U溶于50 ml 0.9%氯化钠注射液），共250万U，持续2 d，低分子肝素钠6 000 U，2次/d。术后2 d复查颅脑CT：双侧顶叶片状低密度影，左侧顶叶病灶内见少许片状高密度影（图3）。免疫学检查：抗核抗体滴度为1∶100，核颗粒型，抗组蛋白抗体弱阳性，SSA/Ro60弱阳性、SSA/Ro52kD阳性，Coombs直接、间接试验阳性；抗核抗体定量270.00 AU/ml（正常范围参考值＜40 AU/ml）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（IgG）7.66 AU/ml（正常范围参考值＜7 AU/ml），蛋白C及蛋白S正常；抗凝血酶Ⅲ121.1%（正常范围参考值75%～125%）；抗心磷脂抗体（IgG、IgM）阴性、抗双链DNA定量阳性。溶栓治疗后5 d，患者神志清，伸舌右偏，左侧鼻唇沟浅。双上肢近端肌力3级，右上肢远端肌力3级，左上肢远端肌力1级，左下肢肌力约3级，右下肢近端及远端肌力1级，四肢肌张力仍高；溶栓后第18天，左上肢远端肌力3级，左上肢近端肌力3级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4+级。后给予静脉滴注甲强龙40 mg/d，口服泼尼松片25 mg/d、硫酸羟氯喹片2 g/次，2次/d。溶栓后36 d出院，出院诊断：系统性红斑狼疮性脑病（neuropsy-chiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。出院体检：左上肢肌力4级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左下肢肌力4+级。后继续药物治疗，改口服泼尼松片65 mg/d，每7 d减5 mg至25 mg维持；口服硫酸羟氯喹片2 g/次，2次/d；华法林片2.5 mg/d，国际标准化比值控制在2～3；环磷酰胺0.2 g/d、0.3 g/d、0.4 g/d（溶于 0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注）,1次/月，共3个月。

图2 患者入院第6天数字减影血管造影（DSA）检查所见（a：溶栓前；b-c：机械碎栓和局部溶栓时；d：溶栓后）

图3 溶栓治疗后2 d复查头颅CT片

出院1个月随访，患者神志清，双侧眼球活动灵活，视物清晰，四肢肌力及肌张力正常，左手精细能力基本正常。出院后12个月，患者症状完全缓解。出院后16个月复查头颅DSA示颅内静脉窦完全再通（图4）。

图4 出院后16个月复查数字减影血管造影（DSA）所见（a：前循环；b：后循环；c-d：静脉窦）

讨论系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种系统性自身免疫性疾病，可累及多个系统，如皮肤、血液、肾脏、神经系统等[1]。SLE累及中枢神经系统，出现神经精神症状则称为NPSLE[2]。NPSLE表现多样，通常为非特异性症状，如头痛和认知障碍，但也可能有器质性病变，如癫痫、横贯性脊髓炎和脑卒中等。以颅内静脉窦血栓形成CVST为首发症状的NPSLE鲜有报道。研究显示CVST在SLE患者中的发病率约为0.2%[3]。

SLE有10%～20%的患者合并包括四肢深静脉系统血栓形成、腔静脉血栓形成、肾静脉血栓形成和肠系膜静脉血栓形成等血栓事件[1]，但合并CVST较少报道[4]。文献报道CVST往往在SLE发病后发生或同时发生，CVST为首发表现相对罕见[5-7]。该患者系青年女性，以头痛起病，伴发热，病情快速进展，头痛加剧，出现意识障碍及四肢瘫痪，经头颅MRI及DSA检查明确诊断为CVST。该患者出现了SLE临床分类标准5个（溶血性贫血、肾受累、口腔溃疡、抗核抗体阳性、抗双链DNA阳性），SLE诊断明确。治疗上采用机械碎栓、鞘内尿激酶溶栓及免疫治疗后，患者病情逐渐好转。出院1个月，患者症状完全缓解，出院12个月随访症状未再复发，未遗留后遗症。出院16个月复查示闭塞的静脉窦完全再通。

VENOST研究显示，1 144例CVST中15例（1.31%）诊断伴有SLE，其最多累及横窦，且多累计单个静脉窦[8]。王立等[3]研究，回顾4 540例SLE患者，13例并发CVST，其中4例诊断抗磷脂综合征，SLE合并CVST发病率为0.2%，累及部位与VENOST研究相符，但其往往累及多个静脉窦[8]。该患者CVST病变累及上矢状窦、右侧横窦及乙状窦不显影，左侧横窦显影差，与文献报道特点基本一致[3]。

CVST是NPSLE的一种罕见并发症，早期诊断和积极的治疗对良好预后至关重要[13]。回顾文献，NPSLE患者既往有SLE数月至数年不等的病史，并且慢性起病多见。该患者以CVST为首发症状，无SLE病史，而且该患者起病急骤，病情危重，出现发热、头痛、意识障碍及严重四肢瘫痪等非特异性神经功能缺损症状，病情短时间内达到高峰，早期快速病因诊断较为困难。该患者随访16个月，症状于出院1个月后完全好转，随访期间给患者病情未再出现反复。上述两个大型回顾性研究显示，NPSLE合并CVST患者预后往往较好，但是对于NPSLE后期激素加免疫抑制剂使用时间以剂量，仍需更多的病例报道及更长随访时间揭示疾病规律。

以CVST为首发的NPSLE是一种罕见疾病。由于NPSLE发病率低、误诊率高、死亡率高，提高对该病的认识尤为重要。