腹腔镜胃癌根治术后早期腹腔出血的危险因素分析

劳锡锋 张志平 杨佳宾 严志龙

自1994年日本学者Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌后，胃癌根治术逐渐进入腹腔镜手术时代。相关随机对照研究和队列研究证明，相比于开腹胃癌根治术，早期胃癌行腹腔镜胃癌根治术具有不劣于开腹胃癌根治术的手术安全性和远期预后[2-5]。2018年第5版《日本胃癌治疗指南》将腹腔镜胃癌根治术纳入早期胃癌标准治疗手术方式[6]。近年来，国内CLASS-01、日本JLSSG0901和韩国KLASS-02系列研究进一步证实进展期胃癌行腹腔镜胃癌根治术的临床安全性[7-9]。腹腔镜下胃癌根治术因微创优势、良好的围手术期及肿瘤学安全性而在临床上得到广泛应用，但因胃周解剖结构复杂、技术难度大，术后会不可避免出现各种并发症如乳糜漏、胃瘫、吻合口瘘或狭窄、腹腔出血、肠梗阻等[10]。其中术后腹腔出血虽不常见，但具有较大围术期风险，若治疗不当，可能危及患者生命[11]。术后腹腔出血的原因主要包含血管断端未完全夹闭或再次裂开、超声刀切割创面渗血、凝血功能不全等[12]。术后腹腔出血按出血时间可分为早期出血和迟发性出血，术后＜24 h发生出血为早期出血[13]。目前对于腹腔镜胃癌根治术后并发症的研究较少，本研究探讨腹腔镜胃癌根治术后早期腹腔出血的危险因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年9月至2020年6月宁波市第一医院胃肠外科收治的行腹腔镜胃癌根治术患者446例。其中男315例，女 131例，年龄 37～85（63.02±11.17）岁。纳入标准：（1）术前胃镜检查及病理检查结果显示胃癌诊断明确；（2）未侵犯邻近器官，无远处转移，腹主动脉周围未见明显肿大淋巴结；（3）行R0根治性性切除，术后病理分期为pT1-3N0-2。排除标准：（1）术中发现肿瘤腹膜播散、邻近器官侵犯、远处转移者；（2）因腹腔粘连，T4a、T4b，Borrmann3型、4型，Bulky淋巴结等原因中转开腹者；（3）术前接受转化治疗者；（4）病理资料不全者。收集患者的临床及病理资料包括性别、年龄、BMI、肿瘤部位、肿瘤分化程度、术后TNM分期、吻合方式、糖尿病史、高血压病史、术前及术后凝血功能指标（APTT、PT、Fib）和Hb、淋巴结清扫数。其中术前凝血功能指标及Hb为术前24 h内检验，术后凝血功能指标及Hb为术后3 h内检验。术后腹腔出血定义：术后腹腔内因各种原因出血且出现休克或出血征象；术后腹腔出血诊断标准：（1）术后患者出现非心源性血流动力学不稳定或休克表现；（2）术后腹腔引流管引流出新鲜血液，且24 h内引流量不少于100 ml；（3）Trocar孔持续渗血，且压迫止血无法控制；（4）床边超声、腹腔穿刺、血管造影等明确存在腹腔内出血；满足以上其中任意一项即可诊断为术后腹腔出血。术后TNM分期参考第8版AJCC/UICC分期系统[14]，术后病理类型参考第15版《日本胃癌处理规约》[15]。本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 手术方法 所有患者均采用腹腔镜胃癌根治术，D2淋巴结清扫。根据第5版《日本胃癌治疗指南》[6]规定，切除范围：全胃切除术包括贲门和幽门的胃组织，远端胃切除术包括幽门的远端2/3胃组织；切缘距离：局限型距肿瘤至少3 cm切缘，浸润型距肿瘤至少5 cm切缘，若无法满足时，对切缘做冰冻切片检查，确保R0切除。根据第15版《日本胃癌处理规约》[15]规定，D2淋巴结清扫范围：全胃切除术包括 No.1～7、8a、9、11p、11d、12a 淋巴结；远端胃切除术包括 No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a淋巴结。其中若肿瘤侵犯食管，则清扫No.19、20、110、111淋巴结；若 No.6淋巴结有转移，则清扫No.14v淋巴结。根据CSCO胃癌诊疗指南2018.V1版[16]，选择消化道重建方式：远端胃切除选择Billroth I式或远端胃切除选择Billroth Ⅱ式，全胃切除选择Roux-en-Y吻合。

2 结果

2.1 术后早期腹腔出血情况及单因素分析 446例患者术后发生腹腔出血9例，占2.0%。其中3例为腹腔内血管夹脱落或血管裂开后血管残端渗血，行腹腔镜探查后加固残端血管；1例为Trocar孔出血，予腹腔镜下疝钩针全层缝合；5例为操作面渗血，出血量少，因此予保守治疗；9例患者术后均恢复正常出院。术后出血组（9例）和术后未出血组（437例）的临床病理资料见表1。单因素分析结果显示，两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分化程度、TNM分期、吻合方式、有无糖尿病和高血压、术前PT、术前和术后APTT、术前Fib、术前和术后Hb比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而两组BMI、术后PT、Fib及淋巴结清扫数比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者临床病理资料比较

2.2 术后早期腹腔出血的多因素分析 多因素logistic回归分析显示，BMI、术后PT及淋巴结清扫数为腹腔镜胃癌根治术后腹腔出血的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 术后早期腹腔出血的多因素logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜胃癌根治术相较于传统开腹手术具有许多优势，如术中出血量少、术后并发症少、胃肠功能恢复快、住院时间短等[17-18]。国内外多项研究均已证实腹腔镜胃癌根治术的安全性[7-9]。术后腹腔出血是腹腔镜胃癌术后严重并发症之一，发生率为0.5%～1.3%[19-20]，传统开腹胃癌根治术后腹腔出血发生率为0.8%～2.1%[11，21]，两者发生率相近。围手术期腹腔出血的临床危害较大，病死率较高，占10%～20%[21-22]。腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术相比具有不同技术特点，因此探索腹腔镜胃癌根治术后腹腔出血的相关因素及有效防治腹腔镜胃癌根治术后腹腔出血十分重要。而通过对本研究资料的数据分析结果显示，影响术后早期腹腔出血的独立危险因素为BMI、术后PT及淋巴结清扫数。

在正常情况下，人体血液系统处于一种凝血与纤溶的动态平衡状态中。外科手术及恶性肿瘤会产生炎性因子和组织因子，使得患者血液系统处于高凝状态，并继发性激活纤溶系统，增加出血风险[23]。而腹腔镜手术较传统开腹手术更易出现高凝状态[24]。在本研究中，术后出血组患者的术后PT明显低于术后未出血组，术后出血组的术后Fib明显高于术后未出血组，证明术后PT及Fib与术后腹腔出血密切相关，这与林延明等[25]报道的结果相同，因此动态评估患者术后凝血功能有利于预防术后腹腔出血。胃癌患者，尤其是中晚期者，常伴有较多淋巴结转移、融合、脉管侵犯，彻底的淋巴结清扫势必增加血管壁损伤的风险，术后腹腔出血风险增加。在本研究中，术后出血组淋巴结清扫数明显高于术后未出血组；且多因素分析结果显示，淋巴结清扫数是胃癌根治术后腹腔出血的独立危险因素。Yang等[26]研究报道广泛淋巴结清扫、血管骨骼化和胃癌晚期均为胃癌术后腹腔出血的高危因素。因此，在清扫胃周主要血管附近淋巴结时，应注意避免过度裸化及损伤血管。另外，Jeong等[27]报道BMI与胃癌术后腹腔出血相关，与本研究结论相同。肥胖患者术后腹腔易出血可能与手术时间、视野暴露等原因相关。肥胖患者腹腔脏器间脂肪组织较多，视野暴露较困难，解剖结构不清，手术时间常长于非肥胖患者，均可能增加术中误伤组织血管的风险。

另外，术者操作技术等也是造成患者术后腹腔出血的重要原因。因此，术者在操作中需要注意以下几点：（1）若hemo-lock未完全夹闭血管或存在松脱风险，应在残端血管用prolene线加固；（2）切勿用超声刀功能面损伤血管或过渡裸化血管；（3）操作时动作轻柔，避免过渡旋转压迫Trocar螺旋管；（4）关腹前再次确认手术面有无不稳定性出血，对出血点予止血处理。

如何预防术后腹腔出血是所有腹腔镜胃癌手术患者治疗的重点之一。通过对胃癌患者术后腹腔出血相关因素的研究，并根据研究结果调整及优化诊疗方案，可以更好地预防和处理胃癌患者术后腹腔出血。目前，对于腹腔镜胃癌根治术后早期腹腔出血的临床研究较少，且在相关因素的研究上存在一定差异。本研究不足之处在于数据均来源于单中心单一医疗组，病例数较少，未来需要联合多中心增加病例数，有待于设计前瞻性、多中心、更高质量随机对照研究进一步研究影响腹腔出血相关因素。