连续性肾脏替代治疗联合换血治疗重症百日咳患儿1例护理

邝慧仪，春 晓，钟咏梅，罗金玲，杨翠萍

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

百日咳是由百日咳杆菌引起的严重急性呼吸道传染病，病情重、并发症多。儿童，特别是未完成免疫接种的低龄儿是百日咳的易感人群[1]。据WHO数据显示，2019年全球约132 754例患者感染百日咳，2008年估算病死约89 000例[2]。多项国外多中心研究[3-4]结果均提示，高白细胞血症为重症百日咳患儿死亡的重要危险因素。国内儿童百日咳诊断建议[5]中指出，对于0～3月龄的婴儿，当白细胞（white blood cell，WBC）计数≥20×109/L时即提示高白细胞血症；且高白细胞血症仅见于小婴儿，未见发生于青少年及成人[6]；当WBC计数＞50×109/L时，患者死亡风险增加10倍[4]。百日咳毒素（pertussis toxin，PT）也可致高白细胞血症[7]。有研究认为，体内WBC聚集可阻塞肺微循环，导致肺动脉高压合并心功能衰竭，进而加重缺氧[8]。因此，降低WBC有利于提高患者生存率[9]。换血治疗不仅能去除WBC，降低PT，还可降低肺动脉高压，在重症百日咳治疗中有明显优势。而换血治疗联合连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）能进一步改善患儿的容量负荷及心肺功能[10]。同时，规范化护理是保证此项治疗安全有效进行的基础，但国内外对相关护理报道较少。我院于2019年11月收治1例重症百日咳患儿，经CRRT联合换血治疗及精心护理，患儿病情好转，预后良好。现将相关治疗护理经验总结如下，以期为临床护理实践提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料患儿，女，2个月，体质量4.9 kg，因“咳嗽7 d，发热5 d，呼吸困难1 d”由外院转入我院儿科重症监护病房。入院诊断为：重症百日咳，重症肺炎，呼吸衰竭，气胸（右侧），肺动脉高压（重度）。患儿入院7 d前曾在接触其有咳嗽症状的哥哥后出现阵发性咳嗽、发热、气促等，病情进展快，2 d前出现呼吸急促及明显三凹征，双肺闻及明显喘鸣音及湿啰音，胸片提示双肺炎症，血常规检查提示WBC为23.8×109/L。遂给予持续气道正压辅助通气，病情仍无好转。于当地医院行气管插管接机械通气后转入我院。

1.2治疗及转归入院当天患儿体温38.5℃，WBC计数48.8×109/L，快速C反应蛋白（CRP）146.3 mg/L，中性粒细胞绝对值13.54×109/L，心脏彩超提示重度肺动脉高压，百日咳杆菌核酸阳性。入院后第2天胸片检查示右侧气胸，改用高频机械通气治疗。因WBC反复异常升高，经家人同意，于入院后第3、5、8天分别在高频通气下行床边换血治疗。第5天患儿尿量减少至5 mL/h，全身水肿，为清除体内水分及炎症介质，调整液体平衡，于入院第5天和第8天给予联合CRRT治疗。第9天WBC下降至18.1×109/L；第12天患儿全身浮肿较前好转，尿量增多至22 mL/h，提示肾功能有所恢复，继续行抗感染治疗、输注白蛋白及丙种球蛋白对症支持、加用前列地尔降低肺动脉高压等。入院后第21天，患儿喘憋较前好转；复查胸片显示渗出较前减少，血常规检查示WBC 9.4×109/L、CRP 21.1 mg/L，复查心超提示肺动脉高压好转，改用常规机械通气。入院第27天，血常规示WBC 11.5×109/L、CRP 4.6 mg/L，考虑患儿病情稳定，予拔除气管插管撤离呼吸机，并给予高流量吸氧。（扫描文末二维码可了解患者病程信息时间轴图及治疗前后WBC计数及CRP变化曲线图）

2 治疗配合及护理要点

2.1CRRT联合换血治疗的具体操作CRRT治疗使用费森尤斯血液净化机，滤器选择费森尤斯AVpaed滤器，模式采用连续静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）。患者留置右颈内双腔中心静脉管，引血端连接中心静脉侧管，回血端连接中心静脉主管，先后以肝素盐水、生理盐水预冲体外循环管路。首剂肝素20 U/kg，血泵速度24～40 mL/min，置换液200～400 mL/h（前置换），脱水量40～80 mL/h。根据患儿血流动力学情况具体调整相关参数后开始转机，持续肝素15～27.5 U/（kg·h）抗凝，激活全血凝固时间（ACT）维持在180～220 s，活化部分凝血酶时间（APTT）维持在55～80 s。换血管道连接准备物品包括：三通延长管1个、抗反流尿袋1个、无菌小接头2个、避光输液器1个、三升营养袋1个，在无菌条件下连接（扫描文末二维码可查看自制引血输液泵装置管道实物连接图）。联合换血治疗同时进行时，中心静脉导管侧管加1个三通接头后再连接1个三通延长管；中心静脉导管主管加1个三通接头，与CRRT共用引血端及回血端。输血速度为红细胞悬液120 mL/h+血浆40 mL/h，引血速度160 mL/h。体外肝素维持在60 mL/h，体外肝素管路与自制引血输液泵装置均连接到引血端三通延长管处（引血输液泵速度=引血速度＋体外肝素速度）。换血治疗控制在4～6 h完成。具体CRRT联合换血治疗的管道连接示意图详见图1。操作时需注意：同步启动回血及引血，输液泵必须低于患者，报警需及时处理，输入血液需加温至36～37℃。

图1 CRRT联合换血治疗的管道连接示意图

2.2保持管路通畅有研究证实，CRRT治疗初期的引血不畅多与患儿躁动或神志不清、导管位置不佳或贴壁等有关，且引血不畅可导致动脉压力负值过大而引起仪器报警[11]。充分考虑到患儿持续镇静治疗、年龄小、颈部短且全身水肿等情况，留置颈内中心静脉管时预留足够长度，并用魔术贴妥善固定，避免操作过程引起管道折叠、扭曲、脱落；治疗期间取仰卧位，并使用布垫巾垫高患儿肩颈部，使其头部尽量后仰，以保持管道通畅。另外，有效抗凝可以预防血液净化管路及滤器凝血，提高血液净化效果，减少患儿血液丢失。治疗过程中，每2～4 h检测1次患儿ACT，并根据检测结果调整抗凝剂用量。本例患儿使用普通肝素全身抗凝，且CRRT治疗开始前，使用肝素生理盐水溶液预冲管路，以延长滤器及管路使用寿命。换血治疗的废液管道予以肝素60 mL/h持续冲管（不进入患儿体内）。治疗过程中使用强光手电筒观察管路及滤器，如管路中血色渐暗、滤器内出现暗红色条状物，动静脉壶内出现黑团、血块，或跨膜压和动脉压逐渐升高等情况，需警惕滤器及管路中发生凝血。

2.3常见机器报警的处理本例患儿治疗过程中相关仪器报警的常见原因主要为动脉压力负值过大、跨膜压（transmembrane pressure，TMP）过高以及平衡报警。①动脉压力负值过大报警时，除需加强镇痛镇静治疗和保持良好体位外，可通过生理盐水冲管来评估导管是否通畅，或暂时停止机器并将引血端与出血端管道位置调换后再恢复机器运行。如以上措施仍不能消除报警，需更换滤器或管道。②TMP过高报警的原因主要考虑滤器内凝血。患儿在第1次CRRT治疗过程中，运行到15 d时，TMP不断升高，最高达到140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除其他原因后，发现滤器上端靠近回输管道连接处有血凝块。遵医嘱重新予单独预冲新滤器后更换，TMP降至60 mmHg，后续治疗得以顺利进行。③平衡报警主要为以下3方面原因：透析液管路或超滤液管路的夹子未打开；液袋摆动；设定的液袋重量变化与液体计算量之间相差＞150 mL。需针对相关原因进行处理：打开所有夹子并启动液体泵；维持液袋静止；检查液体管道连接；检查并确保秤正确校准。本例患儿在治疗期间一度反复出现平衡报警，经反复查找原因，发现是因采用两个不同型号的针头连接置换液而导致两袋置换液出液速度不一致。更换为两个相同型号针头连接后治疗顺利进行。

2.4维持水、电解质及酸碱平衡，保持循环稳定由于婴幼儿本身有效血容量较少，加之治疗时需使用大量置换液，如果液体配置不合理，容易使机体平衡失控，可导致严重的并发症。本例患儿换血治疗前存在重度肺动脉高压、心功能不全等，故初次换血治疗后，加用米力农以维持心功能。但患儿仍反复出现水肿、无尿、电解质酸碱紊乱等情况，于是在第2及第3次CRRT联合换血治疗时，采用液体负平衡策略纠正循环超负荷，并通过静脉途径加用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等药物以增加心肌收缩力、维持血压、改善心功能。护理方面应注意持续心电监护，尤其是心率、心律及有创动脉血压的监测。持续微量泵输注血管活性药物及强心药物时，需注意保持管路通畅，严格核对用药剂量，定期巡视了解微量泵工作情况，谨防各种原因造成的输入量突然改变。严密监测电解质变化，尤其是钾离子浓度变化。监测每小时出入量（包含置换液量），注意观察患儿水肿情况。根据患儿病情及检验结果及时调整置换液的输入量、超滤量及配置方案等。

2.5其他病情监测要点从CRRT管路端定期采血检测ACT，并使用硅胶测温尿管持续监测患儿体温。另外，肺动脉高压可引起体循环淤血，导致机体胃肠功能下降，进而使患儿出现腹泻等情况[11]，故需注意加强患儿肛周皮肤护理。且由于CRRT联合换血治疗时，在清除炎症介质及代谢产物的同时也清除了部分体内营养物质，因此还需注意患儿营养评估并及时对症处理。

3 讨论

3.1应用CRRT联合换血治疗重症百日咳的背景依据高白细胞血症是婴幼儿百日咳的显著临床特征及关键致死因素。目前，降低WBC通常采用白细胞单采术和换血治疗两种方法。而白细胞单采术对于操作者要求较高，且对于6 kg以下患儿难以实施。换血治疗对于低体质量患儿不仅更安全，而且应用成熟[7]。换血治疗既可降低WBC数量、减少血栓形成、增加血氧饱和度，也可降低肺动脉压，防止心源性休克的发生[12]。对于重症患儿来说，除高白细胞血症外，可能还伴有循环超负荷、脓毒血症等，故需联合CRRT治疗。有研究[9]通过总结1例入院后仅予CRRT治疗，未行降白细胞治疗的重症百日咳婴儿死亡病例认为，CRRT虽可在一定程度上改善患儿的容量负荷，但不能改善其持续高白细胞血症情况，也不能降低肺动脉高压。另有国内外研究[4,7]认为，WBC去除治疗联合CRRT治疗高白细胞血症可取得良好的临床治疗效果。但研究也提示，关于何时开展相关干预，目前仍缺乏实践经验及指南推荐。本例应用CRRT联合换血治疗后，患儿顺利撤机后转入普通病房，预后良好。

3.2细节护理是治疗成功的关键CRRT联合换血治疗管路相对复杂，日常应注重相关细节护理。①管路管理。本例患儿在治疗过程中血液净化机多次报警，原因包括不恰当的体位改变、置换液连接针头型号不一致等。这也提示我们要进一步重视细节护理。另外，目前尚无可直接使用的适合两项联合治疗的成套管路，自制管路连接则会使用较多接头、三通及输液泵等。因此，在治疗开始前，要保证各三通连接管接头方向正确并保持开通，确保输液泵正常运行。同时，日常操作须严格执行无菌原则，使用无菌巾覆盖管道与静脉通路连接处，维持整个管路的密闭性，减少分离。②体温管理。CRRT治疗相关低体温常发生在治疗初期2 h内，且与体外循环、置换液温度低、血流速度快、外置回流血液加温器效果不明显等有关[12]。本例患儿在CRRT治疗的基础上联合换血治疗，形成更大的体外循环，导致热量散发更多，故予硅胶测温尿管持续进行体温监测，并通过调节CRRT回血端和血制品输入端的加温器、使用变温毯等加强患儿体温管理。