专科医护团队主导的微信小组互动管理对出院精神分裂症患者及其亲属的影响

陈 华，周龙梅

（上海市金山区精神卫生中心，上海 201515）

目前，我国严重精神障碍患者约有1 600万。其中，精神分裂症是最常见的精神障碍类型，该病多起病于青壮年，病程迁延，复发率和病残率均较高[1]。而服药依从性差是引起精神分裂症疾病复发的主要原因之一[2]。精神分裂症由于症状特殊，特别是存在阳性症状（如攻击、暴力、冲动等行为），使照顾者不仅要承担较重的经济负担，还要承受巨大的心理压力[3]。多项研究已证实，精神分裂症患者亲属普遍存在各种心理问题，并在不同程度上影响着其生活质量和社会功能[3-4]。同时，亲属的心理健康状况又会极大影响其照顾质量，进而影响精神分裂症患者疾病与社会功能的恢复[4]。本研究探讨专科医护团队主导的微信小组互动管理对改善出院精神分裂症患者亲属负性情绪、提高患者服药依从性及降低患者疾病复发率的作用，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象选取2018年3—12月在我院确诊并出院的精神分裂症患者及其亲属作为研究对象。患者纳入标准：符合国际疾病分类第10版（international classification of diseases，ICD-10）中有关“精神与行为障碍分类”的诊断标准，并经系统治疗后达到临床痊愈标准。患者亲属纳入标准：①年龄≥18岁；②与患者共同居住≥3个月，且对患者负有照顾、赡养或抚养责任，能提供全面可靠的信息；③具有良好的沟通能力；④能够熟练使用智能手机及微信；⑤居住在本市。患者亲属排除标准：①有智力障碍或精神疾病史；②有重大躯体疾病或物质依赖史。脱落标准：①患者精神症状复发；②患者或亲属要求主动退出研究。本研究经医院伦理委员会审批通过。每例患者只选1名亲属代表接受测试，患者及其亲属均自愿参加本研究并签署知情同意书。最终纳入111例患者及其家属，将其通过随机数字表分为对照组（n=55）和观察组(n=56)。对照组因患者赴外地打工退出1例，共完成54例（占98.2%）；观察组因患者精神症状复发及亲属因故主动退出3例，共完成53例（占95.0%）。对照组54例患者中，男性30例，女性24例；首次出院7例，2次及以上出院47例。54名对照组患者亲属年龄20～64岁，平均年龄（45.32±12.40）岁；男性26名，女性28名；文化程度：小学及以下4名，中学35名，大专及以上15名；职业状况：有固定职业

24名，无固定职业30名；与患者关系：直系亲属（父母、子女、配偶）42名，旁系亲属（兄弟/姐妹、表兄弟/姐妹、侄子/侄女、叔伯、姨姑等）12名。观察组53例患者中，男性31例，女性22例；首次出院6例，2次及以上出院47例。53名观察组患者亲属年龄22～61岁，平均年龄（46.89±11.30）岁；男性24名，女性29名；文化程度：小学及以下3名，中学36名，大专及以上14名；职业状况：有固定职业22名，无固定职业31名；与患者关系：直系亲属44名，旁系亲属9名。两组患者及亲属在性别、住院次数、年龄、文化程度、职业状况、亲属关系等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组接受常规护理及出院指导。责任护士与管床医师对出院患者及其亲属进行宣教，内容包括用药指导、药物不良反应观察及处理、疾病复发预防、门诊随访时间及要点等；并通过倾听、解释、鼓励等方式给予其心理支持。观察组在此基础上实施专科医护团队主导的微信小组互动管理，具体做法如下。

1.2.1.1组建专科医护团队团队成员共9名，包括2名精神科医师、5名精神科护师和2名心理咨询师。所有成员均从事精神科医护工作5年及以上，具备一定的业务能力，熟悉微信软件的各项操作功能，并经培训考核合格。职责分工：1名高年资护师担任队长，负责协调、管理及项目实施；精神科医师负责调整治疗方案、开展业务讲座，并指导患者亲属识别精神症状复发、观察治疗效果，为患者及亲属答疑解惑等；其余4名精神科护师指导患者亲属掌握用药护理、不良反应的预防及处理、复发征兆的辨识，并负责发布社会康复及健康教育信息、提供在线咨询等；心理咨询师负责患者亲属的心理疏导及心理干预，开展心理健康讲座等。

1.2.1.2创建微信群专科医护团队组建后创建名为“绿丝带工作群”的微信群，由队长担任群主，群成员包括8名专科医护团队成员及4名患者亲属代表。4名精神科护师根据患者每月不同的门诊随访时间各创建并负责1个微信小群：绿丝带一组、绿丝带二组、绿丝带三组和绿丝带四组，分别针对每月1—7日、8—15日、16—23日和24—31日门诊随访的患者。各群的责任护士将群二维码、群简介、群规定等打印后，于患者出院当日发放给患者亲属，并指导其通过扫描二维码入群。各小组微信群成员加入后，精神科护士负责介绍群规及隐私保护等，并建议大家用昵称进行交流，如更换昵称和头像要及时告知群主或群里护士，禁止在群内发布各种违法、违规、不实言论，禁止发送广告及各种形式的拉票信息等。各组最终纳入患者亲属11～15名不等，并通过自荐或推荐的方式，分别选出1名患者亲属代表担任各小群群主。

1.2.1.3建立患者及亲属健康档案内容包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、经济状况、居住地、入院次数、病程时间、随访日期、服药情况、疾病认知及联系电话等。

1.2.1.4微信群管理①微信互动交流。“绿丝带工作群”及各小组微信群的开放时间为每天8:00—22:00。每天18:00—20:00为精神科护士在线时间，其主要负责发布健康教育信息、提供在线咨询、收集亲属信息反馈等，及时解答患者亲属有关精神疾病与照护的咨询，纠正其不正确的护理措施和观念，并根据患者门诊随访日期提前2 d给予提醒。各小组微信群群主和护士对本群集中反映的问题汇总后提交工作群，专科医护团队成员按照各自分工予以针对性解答。对于一些共性问题，团队成员共同讨论并形成一致意见后再发至各小组微信群；对于一些特殊情况、个性问题等，成员深入分析原因形成共识后再进行个别交流解答。②健康宣教。专科医护团队成员共同编写了《精神分裂症与照护知识你问我答》，内容包括精神分裂症的病因、疾病诊断、主要症状、治疗方法、药物不良反应及处置、预后与复发先兆、常用情绪调节方法等。组长审核后，每2周在微信中以文字、视频、图片等形式推送1次宣教内容，促进患者亲属认识疾病并提高照护水平，同时帮助其缓解焦虑、抑郁情绪。③同伴支持。充分发挥患者亲属代表的引导、带动作用。各小组微信群群主由推荐选出的患者亲属代表担任，4名家属代表均具有大专以上学历，有一定的亲和力、较强的沟通协调能力，对精神疾病及照护知识有一定了解，能主动给予其他患者亲属情感支持和帮助，引导其进行积极的自我疏导，增强其应对困难的信念。

1.2.1.5心理干预①心理咨询师每月针对4名患者亲属代表组织1次心理健康小讲课，对其进行心理健康评估，倾听其在照护患者或与其他患者亲属交流中出现的心理问题，并给予针对性指导和咨询。②精神科医师和心理咨询师每季度针对53名患者亲属组织1次精神疾病与心理健康讲座，围绕如何指导患者提高服药依从性、应激事件的正确应对、情绪调节等主题展开，指导患者亲属通过转移注意力、心理暗示、沟通交流等方式改变不良情绪，促进其身心健康。

1.2.2观察指标及效果评价4名经过统一培训的精神科护士在患者出院时以及出院3个月、6个月和9个月分别进行资料收集。主要观察指标包括以下3项。①服药依从性。采用Morisky服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8）中文版[5]评价患者的服药依从性。该量表共8个条目，其中1～7条目为0/1计分，除第5项为反向计分条目外，其他7个条目均以“是”计0分、“否”计1分；第8条目的“从不、偶尔、有时、经常、所有时间”几个选项分别计1、0.75、0.50、0.25和0分。该量表满分8分，得分＜6分为依从性差、≥6分且＜8分为依从性中等，8分为依从性好。中文版Morisky服药依从性量表的Cronbach’sα系数为0.83，目前已广泛应用于精神分裂症患者服药依从性研究[5]。护士将服药依从性量表制成表格，于患者出院时下发给其亲属，患者亲属每周在群里对填报结果进行汇报。每次随访时，护士负责统计量表得分≥6分的患者例数和构成比。②病情复发情况。精神分裂症复发是指患者在症状缓解后又重新出现症状或在不完全缓解后再次发病[6]。患者门诊随访时由精神科医师判定其是否为精神分裂症复发。分别统计不同时间点两组患者疾病复发人数及所占比例，并进行比较。③患者抑郁及焦虑情况。采用Zung编制的焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[7]对患者亲属进行评估。SDS≥53分或SAS≥50分时认为受试者存在抑郁或焦虑情绪。

1.2.3统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以例数、构成比进行描述，组间比较采用χ2检验。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验,以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者出院后不同时间点服药依从性情况比较以MMAS-8得分＞6分认为服药依从性良好，分别统计比较两组患者不同时间点服药依从性良好的例数及构成比情况。结果显示，出院时及出院3个月时，两组服药依从性良好患者的构成比差异无统计学意义；而出院6个月和9个月时，观察组服药依从性良好患者的比例比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同时间点两组服药依从性良好患者比较[n（%）]

2.2两组患者出院后不同时间点病情复发情况比较出院3个月时，观察组有1例患者复发，对照组有5例患者复发；出院6个月时，观察组新增2例复发患者，至出院第9个月随访时未再有新增复发病例；对照组出院6个月、9个月时均又新增6例复发患者。两组患者各时间点复发情况比较详见表2。

表2 两组患者出院后不同时间点复发病例总数比较[n（%）]

2.3干预前后两组患者亲属SAS及SDS得分比较对两组重复测量数据资料进行方差分析，结果显示时间与组间交互作用的P值＞0.05，故对不同时间点的组间差异直接进行t检验。结果显示，干预3个月、6个月和9个月时，观察组患者亲属的焦虑及抑郁情绪得分均优于对照组，详见表3及表4。

表3 两组患者亲属不同时间点SAS得分比较（分，±s）

表3 两组患者亲属不同时间点SAS得分比较（分，±s）

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表4 两组患者亲属不同时间点SDS得分比较(分±s)

表4 两组患者亲属不同时间点SDS得分比较(分±s)

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3 讨论

3.1专科医护团队主导的微信小组互动管理模式的实施效果

3.1.1有利于提高精神分裂症出院患者的服药依从性精神分裂症是一种严重的精神疾病。有资料显示，精神疾病在我国疾病负担中排名首位，约占疾病总负担的25%[8]。另有研究表明，精神疾病患者出院6个月后自行停药率可达51.2%[9]。而不规律用药是导致精神疾病复发的主要原因。心理因素及社会支持是影响精神分裂症患者服药依从性的重要因素之一[10]。本研究由专科医护团队对出院后的精神分裂症患者及家属通过微信小组互动进行干预。结果显示，出院时及出院3个月时，两组患者的服药依从性比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表1显示，出院6个月和9个月时，观察组服药依从性良好的患者占比高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。出院后，患者及家属对医护人员的宣教内容会有不同程度的遗忘，加之药物不良反应的出现、患者自我管理能力的欠缺、社会环境影响等，患者的服药依从性往往会逐渐降低，部分患者甚至会出现服药不规律甚至停药等现象。相关报道指出，患者和家属对疾病防治知识掌握得越多，其遵医行为就越好，治疗依从性也就越高[11]。本研究结果可见，专科医护团队主导的微信小组互动管理，通过不间断地推送疾病知识、及时关注患者及家属的心理问题并对其进行疏导、定期提醒患者门诊随访等措施，有效提升了精神分裂症患者出院后的服药依从性。

3.1.2有利于降低患者的疾病复发率国内有研究报道，精神分裂症患者1年内疾病复发率为40.8%，2年复发率为51.7%，5年复发率高达80%[12]。精神分裂症多起病于青壮年，病程迁延，对患者和家庭往往会造成沉重的经济和心理压力，且容易导致其失去治疗信心。近年来，移动信息技术的飞速发展使得专科医护团队可借助智能手机将服务延伸到社区，通过实行全程、无缝、直接、有效的随访管理，打破了时间、空间的局限，能够实时、动态地了解患者在外治疗情况，并可及时对患者及其亲属的反馈信息进行规范化指导。表2显示，出院3个月时两组患者的疾病复发率无明显差异（P＞0.05）。但出院6个月和9个月时，观察组患者的疾病复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关结果与李萍等[13]的研究报道一致。这表明，专科医护团队与患者家属间的互动和交流能够有效促进医护患之间的联系，使医护人员及时掌握患者出院后的病情与治疗情况，帮助患者亲属提高居家照护能力，进而促进患者病情稳定，减少疾病复发。

3.1.3可有效缓解患者亲属的负性情绪精神分裂症因其疾病的特殊性、病情变化的突然性、意外事件发生的不可预测性等，容易引起社会公众恐惧和歧视，不仅给其亲属带来病耻感和经济负担，也使其容易产生焦虑、悲观、抑郁等负性情绪[14]，进而影响照护质量。同伴支持作为一种社会支持形式，在很多慢性疾病中已被证实是一种有效的心理干预手段，可以减少干预对象抑郁、焦虑情绪[15]。表3和表4显示，干预前，两组患者亲属的焦虑、抑郁得分无明显差异（P＞0.05）；干预3个月、6个月和9个月时，观察组患者亲属的焦虑、抑郁情绪有所缓解，得分明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。此次干预中，我们在通过微信平台推送精神疾病信息、照护知识、注意事项等内容的同时，还定期组织心理健康讲座等，由精神科医师与心理咨询师为患者亲属提供在线咨询、心理疏导与干预等，为其提供合理的情绪宣泄途径、拓展了其社会支持的方式。同时，患者亲属通过线上线下的分享交流，彼此间也可产生较强的心理归属感和认同感，有助于其以稳定的心态面对患者的疾病。

3.2专科医护团队主导的微信小组互动管理模式实施中存在的问题及对策专科医护团队主导的微信小组互动管理模式虽带给使患者及家属新的疾病管理体验，但在具体实施中也存在一些问题。①微信小组互动模式需依赖智能手机、电脑及网络环境，无法覆盖经济条件差、没有智能手机的患者及家属，且网络信号情况等也会影响互动的开展。这也在一定程度上限制或影响了该模式的发展。②在线咨询干预可能存在暴露患者及其亲属隐私的风险。互联网时代，木马病毒、虚拟网站、诈骗链接等层出不穷，群内咨询可能暴露患者的相关信息，如有部分患者家属在群内转发无关信息等也会对他人产生一定影响和干扰。③微信作为一个自媒体的交流工具，在发布内容的审核把关方面尚存在一定挑战。群成员都可以自行在群内发布相关信息，但如何确保发布信息的专业性、避免错误的信息误导患者及家属至关重要。④微信群管理及定期随访等工作对医护人力配备要求较高。为了更好地利用微信平台给出院的精神分裂症患者提供从医院到家庭的全程护理服务，针对以上问题，我们从管理方面进行了相关改进：①采取微信随访、电话随访、门诊或社区随访相结合的方式，及时了解不同患者在院外治疗恢复情况。②设立网络专管员，由其对患者及亲属进行网络安全知识宣传，并签署书面承诺书。对涉及敏感、可能使患者对号入座的内容需注明不得转发，群主对违规群员有权先提醒、再警告、后踢群等，提高群成员的安全防范意识，避免泄露隐私。③指定专人在相关微信群在线发布相关医疗信息并进行答疑解惑，所涉及的专业知识需标注出处，必要时注明循证医学证据等级和证据质量，做到网络医疗信息的规范传播。④今后可根据上海市精神疾病防治管理三级网络，成立以精神专科医护人员、医务社工、社区医师、街道村居委工作人员等多部门联合的管理团队，根据不同的职责和分工，共同对出院后精神分裂症患者进行延伸护理服务，以弥补精神专科医护人员配备不足的问题。

4 小结

专科医护团队主导的微信小组互动管理模式可有效提高精神分裂症出院患者的服药依从性，降低其疾病复发率，并能有效改善患者亲属的抑郁、焦虑等负性情绪，进而提升照护质量。但由于本研究样本量较小、总体观察时间较短，以后有待进一步扩大样本、延长观察时间进行深入研究。