孕晚期孕妇会阴按摩实施阻碍因素的质性研究

汤海莉，张 玉，龚敏琴，李贝妮

（1.复旦大学附属妇产科医院，上海 200090；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

会阴损伤是指在胎儿娩出过程中，会阴部发生擦伤、撕裂或行会阴切开术造成的人为创伤[1]。目前，发达国家仍有51%～77%的产妇在分娩时发生会阴损伤[2]。会阴损伤不仅会影响产妇的身心健康，也造成了新生儿照护困难、家庭不和谐（产妇性交困难相关）、医疗成本增加等一系列社会问题[3-4]。因此，会阴损伤的初级预防至关重要[5]。Cochrane的系统评价显示，会阴按摩可显著降低初次阴道分娩产妇会阴损伤的可能性，且孕晚期产妇及其伴侣共同参与的会阴按摩是降低产时会阴损伤的有效途径之一[2]。Queensland临床指南建议，将会阴按摩作为降低会阴损伤的因素告知产妇，可以降低Ⅱ度及以上会阴损伤的发生[6]。会阴按摩的具体方法为：自孕35周开始，用手指（1～2指）带避孕套伸入阴道内3～5 cm(约2节指关节)，做持续加压扩张性按摩，至少向后（会阴体方向）按摩2 min，再分别向阴道两侧后方各按压2 min，每次按摩10 min左右，每周按摩1～2次，至少持续3周以上[7]。目前，在很多国家，助产士会常规向孕妇介绍会阴按摩技术，而国内会阴按摩的宣教及开展均较少[8]。我院于2017年初开始针对孕妇开展会阴按摩的宣教指导，但真正能按要求实施者较少。本研究采用质性访谈的方法，旨在探求孕产妇执行会阴按摩的障碍因素及对策，为进一步推广会阴按摩、减少产妇会阴损伤提供参考。

1 对象与方法

1.1对象采用目的抽样法，选取2018年11月至2019年3月就诊于复旦大学附属妇产科医院助产士门诊并接受会阴按摩宣教的孕产妇。本研究经医院医疗伦理委员会审核批准（2017-47）。研究对象纳入标准：①接受会阴按摩的孕产妇；②生命体征平稳、神志清醒，语言表达清晰；③愿意参加本研究。样本量以资料达饱和为标准，最终访谈孕产妇10名。其中包括2名接受会阴按摩宣教但未实际执行者及2名实施几次后中途放弃者，其余6名均为完全按要求实施会阴按摩者。受访者一般情况见表1。

表1 受访者一般资料

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲研究者在查阅相关文献的基础上，结合研究目的初步制订了访谈提纲；并通过咨询产科专家（包括2名产科医师、2名护理管理者、2名高年资产科护士及2名助产士门诊护士）对访谈提纲进行修改完善。之后，采用目的抽样法选取2名符合纳入标准的孕产妇进行预访谈，并对部分表述进行修改后形成最终访谈提纲。提纲内容主要包括：①您在进行会阴按摩前对这项锻炼如何理解？②进行会阴按摩时遇到过哪些操作方面的问题？③是否有过终止进行这一锻炼的想法？为什么？④目前您坚持得如何？⑤您认为有哪些因素影响了这项锻炼的进行？

1.2.2资料收集方法访谈地点选择在安静的病房示教室。开始访谈前，研究者向参与者说明研究目的和访谈内容，征得其同意后，进行半结构式深入访谈，访谈内容全程录音。访谈内容围绕访谈提纲展开，均为开放性问题，访谈时间每人30～45 min，其间注意观察被访谈者说话时的语气、语调和停顿，以及面部表情、肢体动作、情绪反应等，并进行记录。

1.2.3资料分析方法采用Colaizzi描述性现象学研究法分析资料[9]，由研究小组的另外2名成员负责将访谈录音内容转为文字，并注意记录受访者的非语言信息及情感变化等，以助于分析。参与访谈的2名研究小组成员对文字资料进行整理分析，包括反复阅读资料、回忆观察情形、反复听取录音等，对相关内容进行分类、命名，以便记忆、分析；在对原始文字资料反复阅读的基础上进行关键词提炼编码。随着分析的深入，各类别、研究对象、行为、事件的相互关系逐渐出现。小组成员在共同分析讨论的基础上提炼出相关研究主题。

2 结果

2.1主题1：孕产妇普遍缺乏会阴按摩的相关知识和技能

2.1.1会阴按摩知识获取途径有限大多受访者均表示之前并不了解或未接触过会阴按摩这一操作，是听朋友介绍后在助产士门诊才对其有了进一步了解。可见，孕妇对于会阴按摩相关知识的获取存在较大偶然性和局限性。受访者1：“（我是在跟朋友）聊天（时）了解到的（会阴按摩），就说这个对生产有帮助。”受访者4：“……听朋友介绍的，其他的准妈妈们看了（门诊）以后介绍我去看的。”受访者5：“我是在妈妈群里看到有人讨论会阴按摩，就到助产士门诊咨询了。”受访者6：“通过医院的宣传单（了解到会阴按摩的）。”受访者3：“之前从来没听说过会阴按摩，我是挂了助产士门诊（后）才知道有这么好的（会阴损伤的）预防方法。”目前，国内开设助产士门诊的医院并不多，对孕产妇的分娩指导尚存在较多不足。多数医院并未将会阴按摩作为孕晚期保健的常规宣教内容。此次受访的10名孕产妇对于会阴按摩知识的了解多是在助产士门诊就诊时获得的。

2.1.2会阴按摩相关知识掌握不足大多数孕妇表示，对会阴按摩的优点和方法不是很清楚，对会阴损伤的影响也不够了解，因此对会阴按摩持怀疑态度，甚至觉得可能会产生某些不良反应。受访者1：“我知道这个（会阴按摩）好像可以帮助锻炼肌肉，但好像如果搞得不好也有感染的风险；我觉得（按摩）深度掌握不好（的话）会引起宫缩、早产之类的（问题）。”受访者3：“（会阴按摩可以）增加（会阴部）弹性嘛，减少撕裂，然后易于（产后）恢复……特别专业的也不懂，应该是这样吧？”这也提示护理人员进行产前宣教时应向孕妇解释会阴按摩初期可能产生的不适感，以缓解其焦虑和担忧。有的孕妇还提到助产士门诊面对面介绍的方式不够直观。受访者1：“因为这个没有视频，光是靠说，理解起来其实蛮空洞的，口头说也没有记（录），（之后）就忘了。”受访者6产前未能坚持会阴按摩，且分娩时发生了会阴撕裂，她表示会阴撕裂的痛苦让她对之前放弃按摩十分后悔。这也提示护理人员应在产前相关宣教中应告知孕妇分娩时会阴损伤可能的影响等。

2.1.3会阴按摩操作手法不熟练会阴按摩的效果与孕妇操作手法及熟练程度密切相关。访谈中我们发现，虽然助产士会在门诊利用模型对会阴按摩的操作流程进行逐步演示，并针对性解答孕妇的各种疑问，但很多孕妇回到家中真正实施时对于一些操作要点仍然不清楚，包括按摩位置、按摩的力度、按摩的工具和按摩频率等。受访者2：“……之前也没有怎么操作过（会阴按摩），（第一次做时）感觉手还是会有一点点生……”受访者3：“（操作时感觉）就不确定吧，不确定自己按得对不对……刚开始不确定嘛，助产士答疑之后就知道了，可能后面会好一点。”大多数孕妇表示，门诊授课的方式虽然能让她们与助产士面对面的交流，但每周1次复诊咨询感觉仍然无法悉数记牢很多操作要点，实施过程中会有较多困难。

2.2主题2：会阴按摩实施过程中存在实际困难

2.2.1孕晚期腹围较大影响操作多名孕妇表示，孕晚期较大的腹部可能是导致其会阴按摩实施困难或按摩不到位的重要影响因素。孕晚期膨隆的腹部可能会遮挡孕妇的视线或影响其动作，使其在实施会阴按摩时有所顾忌和担心，不敢独自尝试该操作。受访者2：“按照目前（我）的这个孕周，（会阴按摩）操作起来其实（自己）觉得也有点吃力，还是（伴侣）协助操作会比较方便一点。”受访者4：“一开始自己来（实施），但基本上只按得到（会阴）外面，因为可能就够不着啊，即使能够得着也不太敢按的那种……”受访者7：“（因为孕晚期）肚子大，就不太敢按（会阴部），（感觉）不太能把握好力度。”受访者8：“肚子长得太大，哈哈，感觉不太习惯（按摩）。”

2.2.2伴侣协助操作效果不佳部分受访者表示，其会阴按摩由伴侣协助进行，但认为伴侣在按摩力度、按摩深度方面并没有自己操作效果好。一般情况下，孕妇在助产士门诊就诊时伴侣不一定陪同前往，对于助产士宣教的会阴按摩知识，孕妇本身掌握得可能也不全面，若再由其转述给伴侣可能信息的损耗会更多，导致伴侣操作效果不佳。受访者8：“我是让老公按摩的，他很不好意思，我们觉得有点尴尬，而且他也不太会按。（我）说了他也听不懂。”受访者10：“我老公他刚开始按摩的力气有点大，我直接带他（一起来）助产士门诊，后来就好了。”

2.2.3按摩初期有较多不适体验进行会阴按摩的初始阶段，孕妇多会体验到各种不适感，这也是很多孕妇无法坚持的原因。受访者2：“……（在）不同的（按压）点要一直往下按嘛，然后这个过程中（会阴局部）可能有点膨胀感。”受访者4：“刚开始4次会有一种火辣辣的感觉，很紧张的，（局部）有点胀痛。”受访者5：“往下按的时候会有撕拉的感觉，会有一点不舒服。”会阴按摩初期的不适体验常会使孕妇感到恐惧和紧张，且容易对按摩方式的正确性产生怀疑，进而降低了其坚持按摩的依从性。

2.3主题3：孕产妇主观重视不足会阴按摩是一项需要坚持的锻炼，且锻炼依从性会直接影响锻炼效果。多数受访者均表示，自己并没有根据助产士的要求进行每周2次的锻炼，有些甚至仅尝试过一两次后就放弃了。受访者6：“当时产科的护士长有跟我说过（会阴按摩）这个操作，可能是（我）一开始不是很重视吧。”受访者1：“我是试着尝试（会阴按摩）但是没有真正实施过。”由于会阴损伤的影响因素复杂多样，加之传统观念的影响等，很多孕妇并不认为坚持会阴按摩有多大的获益或不利影响，因此并未给予足够重视。

3 讨论

针对会阴按摩实施过程中的各种阻碍因素，临床护理工作者还需做好以下几方面的工作。

3.1加强会阴按摩相关知识的宣教①拓展宣传途径。医疗机构可通过多种途径使孕晚期产检妇女了解会阴按摩的相关知识，利用医院官方微博及微信、院内宣教视频、宣传手册等线上线下相结合的方式深入宣传。助产士在门诊宣教时可借助视频、模型等工具进行直观演示，或通过实际操作促进孕妇及其伴侣更好地掌握相关知识和技术。②强调会阴按摩的目的意义。开展宣教时，应让孕妇了解孕晚期会阴按摩的最终目的是为了放松会阴部肌肉，使其具有延展性，为胎头顺利地通过产道打下良好基础。同时，需强调分娩时保持会阴部完整性的意义，以及会阴按摩对于减少会阴损伤的重要作用。③开展针对性健康宣教。助产士需通过沟通交流找到影响孕妇实施会阴按摩的关键因素并采取针对性干预策略。如对于担心相关操作可能增加感染风险的孕妇，宣教时应强调操作前的手卫生，并指导其借助清洁的操作工具进行按摩，并通过案例数据等让其意识到由于会阴按摩引起感染的概率较低，以缓解其顾虑。对于一些意识不到会阴按摩重要性的孕妇，宣教重点应放在会阴按摩的作用及分娩后可能出现的并发症方面，可以结合具体案例进行说明。

3.2指导孕妇掌握会阴按摩的操作技巧①指导孕妇采取合适的体位进行会阴按摩。进行会阴按摩的常见体位有半卧位和坐位，助产士可根据孕妇的不同情况指导其采取不同的体位。对于腹围不是特别大的孕妇，在无他人协助的情况下，推荐采取半卧位，有助于孕妇感到放松。而对于一些腹围较大的孕妇则推荐坐位按摩。如孕妇因视野遮挡不敢进行相关操作，可以指导其坐在铺有毯子的地板上，双腿屈曲分开，充分暴露操作部位，并在身前放置一面镜子以便观察。②鼓励伴侣参与。提倡夫妻双方共同学习掌握孕期保健知识和操作技能，鼓励伴侣协助参与会阴按摩，以缓解孕妇在操作过程中的焦虑、恐惧等情绪，提高其锻炼依从性、增强自然分娩的信心。③有效缓解按摩初期的不适感。助产士需在孕妇初次进行会阴按摩前告知其可能出现的不适感，以缓解其紧张情绪；同时指导孕妇掌握正确的操作手法和按摩部位，尽量减少不适感。

3.3加强会阴按摩实施的评估及反馈助产士应鼓励孕妇每次锻炼后及时反馈，并根据反馈情况给予针对性指导和心理疏导，提高其锻炼依从性。助产士可通过微信群、电话沟通、门诊指导等方式及时了解孕妇会阴按摩实施情况，并鼓励其书写“按摩周记”，及时记录每次操作中出现的问题和体验，以便给予相应指导。

4 小结

通过质性访谈可见，对缺乏相关知识和技能、实际操作中面临种种困难及主观重视不足等，均在一定程度上阻碍了孕晚期妇女会阴按摩的实施。这也反映出国内助产士门诊对产时会阴损伤预防的宣教及措施落实尚不到位[10]。产科医护人员需结合线上线下的方式进一步加强相关宣教，让更多孕妇了解会阴按摩的优点和重要性，减少产时会阴损伤的发生率。