2020版《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病基层管理专家建议》护理相关内容解读

王艳梅，潘欣欣，张文慧，杨 沛，胡 雁

（1.上海市浦东新区公利医院，上海 200135；2.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；3.复旦大学护理学院，上海 200032）

目前我国约有糖尿病患者1.16亿，约占全球糖尿病患者总数的25%，成为全球糖尿病患者人数最多的国家[1]。2017年的数据显示，我国糖尿病患病率已达11.6%，且呈上升趋势[2]。目前，我国糖尿病患者管理主要采取医院-社区多学科团队管理与患者自我管理相结合的方式。2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎（以下简称为“新冠肺炎”）对全国乃至全球产生严重影响，使糖尿病健康管理面临了严峻挑战。且新型冠状病毒与高血糖状态相互作用，可增加患者的重症及死亡风险。有研究显示，糖尿病患者罹患新冠肺炎的比例高于非糖尿病患者[3]，且新冠肺炎合并糖尿病患者的病情危重程度及死亡率均高于非糖尿病患者[4]。鉴于此，中国糖尿病专家、基层医疗服务提供者和公共卫生管理者根据现行疫情防控指南，结合糖尿病专科管理需要，于2020年3月制订并发布了《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病基层管理专家建议》[5]（以下简称“专家建议”），对疫情期间糖尿病患者管理提出了具体推荐意见。为了更好地促进基层医院护理人员深入理解及落实相关建议，促进新冠肺炎疫情防控常态化期间糖尿病健康管理的规范化实施，现结合《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[6]（以下简称为“2018版指南”）对2020版专家建议的护理相关部分进行解读，旨在为临床护理人员提供参考。

1 专家建议的制订背景及范畴

2020年初新型冠状病毒的肆意蔓延对基层医院糖尿病防治管理工作带来了巨大挑战。在防止传染病扩散的特殊时期，由于各种检测、隔离、防护要求升级，对患者就医、配药等都产生了较大影响。为了更好地促进疫情防控常态化背景下糖尿病患者的管理，国内糖尿病专家联合基层医疗服务提供者及公共卫生管理者于2020年3月发布了相关专家建议。该专家建议主要适用于基层医疗卫生机构，旨在提高全国基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情期间的临床诊治能力，促进标准化基本公共卫生和医疗服务的提供。专家建议包括管理原则与目标、落实管理人员与设备、实施2型糖尿病防治的三级预防管理、降糖药物选择、糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理原则、糖尿病急慢性并发症的处理原则及疫情期间住院患者血糖管理目标与治疗准则7个部分，内容涉及健康管理的工作流程、转诊、治疗和长期随访等。

2 对基层护理管理工作的指导

2.1强调基层医院的团队管理多学科团队的协同合作是糖尿病科学、系统、综合管理的必备条件。在2018版指南强调区域联动[7]的基础上，2020版专家建议充分考虑到疫情防控的实际，着重强调了基层医疗卫生机构的专业照护团队在糖尿病管理中的主体作用。专家建议指出，有条件的基层医疗卫生机构可组建由全科医师、药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等组成的糖尿病管理团队，向患者提供健康管理服务，负责患者的健康教育、初筛、转诊和长期随访等；并监督患者执行已制订的治疗方案，促进其血糖、血脂、血压达标，降低糖尿病相关并发症的发生风险。其中虽未直接提及护士，但实际工作中，较多基层医疗机构的护士均承担有相关健康管理工作；且部分护士已通过培训取得了健康管理师资质，深入参与到慢性疾病患者的全生命周期管理中[8]。

2.2加强就诊环节的疫情防控管理在疫情防控的特殊时期，糖尿病患者日常规律的定期门诊复诊及配药遇到较大困难。虽然国家出台了长期处方管理等相关政策，在一定程度上减少了患者到院就诊的次数[9]，但由于购药形式仍以传统凭处方至药店购买、医院门诊取药或就诊后社区卫生服务中心定点送/取药等为主，医院门诊人员聚集和密集接触仍难以避免。2020版专家建议结合当时及今后较长阶段的疫情防控要求，建议基层医疗机构应在确保医务工作者和患者无感染风险的情况下开展诊疗活动。专家建议指出，在患者来院就诊期间应：加强入院管理，规划并设计合理的患者入院路线；严格实施体温检测及流行病学筛查，做好预检分诊；院内人员实施闭环管理，开设员工专用通道，减少院内人员聚集；就诊患者需戴口罩，医务人员需佩戴口罩、帽子和护目镜，做好个人防护；充分做好每位患者检查前后的消毒防护措施，以免发生交叉感染。每日诊疗活动开始前及结束后定期对环境、物体表面及仪器设备等进行清洁消毒，保持诊室通风；对患者进行有创血糖监测时，采用75%的乙醇消毒，避免使用碘酒。

2.3健康教育内容需兼顾疫情防控和疾病管理新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫传播及接触传播，而少出门、不聚会、不聚餐成为阻断疾病传播的重要途径。这也对居家健康管理提出了更高要求。一方面，要避免一般人群因不恰当的饮食及运动减少等导致患病风险增加；另一方面，要针对糖尿病患者加强疾病管理，防止发生相关并发症及感染新冠肺炎。因此，2020版专家建议在2018版指南的基础上，着重强调了2型糖尿病防治的三级预防管理，并将疫情防控融入至各级管理中。结合糖尿病管理的三级预防目标（控制疾病危险因素以预防疾病发生，通过早期诊断和治疗，预防相关并发症的发生，延缓已发生的并发症进展以降低疾病致残率和致死率、改善患者生存质量），2020版专家建议针对不同预防级别推荐了相应的健康管理内容，具体涉及居家环境管理、个人卫生、饮食、运动、疾病控制等。强调疫情期间应做到：出门戴口罩、勤洗手、定期室内通风，落实糖尿病健康管理“七法宝”（均衡营养、适当运动、规范用药、血糖监测、规律作息和心理调适）。具体工作中，基层医疗机构护理人员可充分利用电视、短信、移动平台、微信及各种新媒体等远程宣教方式[10-11]，帮助社区人群及糖尿病患者建立疫情防控理念，调动其参与疾病管理的主观能动性，促进其做好居家自我健康管理。

3 对基层糖尿病专科护理工作的指导

3.1针对性开展社区人群及患者的生活方式干预

3.1.1合理膳食及体质量管理由于疫情防控需要，社区人群的室外活动明显减少，如不能保证足够的室内运动，则可能导致运动量减少、热量消耗降低，对于糖尿病预防及管理均不利。故2020版专家建议结合糖尿病三级预防目标，针对不同人群推荐了相应的饮食原则。①一般社区人群：由于疫情期间活动减少，饮食应以清淡为主，主张食物营养成分多样化；多吃各种蔬果、奶类及豆制品；适当增加优质蛋白（如鱼、蛋、肉）摄入。②存在糖尿病危险因素的成人：控制总能量，推荐按照25～30 kCal·kg-1·d-1计算（1 kCal=4.2 kJ），并根据个体情况适当调整。摄入的总能量应按照碳水化合物45%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪30%以下进行膳食营养配比。推荐每日摄入25～30 g膳食纤维，增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油，保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入。③已出现相关并发症的糖尿病患者：结合自身情况，依据分层管理原则进行降糖、降压、调脂、应用阿司匹林治疗等综合治疗管理。

3.1.2合理运动鉴于疫情防控的特殊要求，2020版专家建议指出，应在充分考虑个体身体状况、活动场所、降低感染风险的基础上，灵活选择活动方式进行合理运动。如，一般社区人群可选择家务劳动、原地踏步、太极拳、广播操等，每周至少运动5次，每周总运动时间不少于150 min；同时应规律作息，保证充足睡眠，以提高免疫力。而对于存在糖尿病危险因素的人群，鼓励其进行有氧运动，且运动时需注意保护关节，避免关节损伤。具体临床工作中，基层护士可以通过各种宣教或随访形式，督促患者进行适当运动，并把握合适的运动时机及强度；指导其减少久坐姿态，每隔1～2 h可进行深蹲、哑铃、原地踏步等运动[12]，同时需做好运动保护。

3.2诊疗及用药指导基层护理人员应针对不同人群做好相应的诊疗及用药指导。对于经单纯生活方式干预血糖控制仍不能达标者，需及时指导其进行糖尿病筛查，必要时及时转诊。对于基层医院住院患者，需遵医嘱给予血糖控制治疗。对于定期复诊的居家糖尿病患者，应指导其遵医嘱合理用药、加强血糖检测，勿擅自停药、减药；并让患者了解掌握并发症的观察及低血糖的处理等。对于接受胰岛素注射治疗的患者，需参照相关指南，指导其合理选择注射工具、掌握正确的药物贮存方法和注射技术，预防注射相关并发症[13]。

3.3加强并发症管理糖尿病患者在居家自我管理期间可能出现各种急慢性并发症，基层护理人员在定期随访时应能及时发现并给予指导。2020版专家建议指出，如患者出现心悸、出汗和饥饿等低血糖症状，或检测血糖低于3.9 mmol/L，应协助其立即食用含糖食物等；如发生严重低血糖，应尽快静脉推注葡萄糖，以免造成不可逆的器官损害，待病情稳定后尽快转诊；如患者出现酮症酸中毒或糖尿病高渗状态时需立即转诊，由内分泌专科医师给予及时治疗。基层护理人员需指导患者定期进行糖尿病并发症的筛查，重视眼底及足部病变的筛查及预防，一旦评估结果提示存在相关并发症需及时转诊。

3.4糖尿病合并新冠肺炎的管理新冠肺炎确诊患者虽多收治于定点医院，但2020版专家建议仍将“糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理”单独列出，旨在促进基层医务工作者了解其诊疗护理原则，做好糖尿病患者及新冠康复患者等人群的宣教指导，并有能力初步应对相关情况。具体管理措施包括以下两个方面。①设定个体化血糖管理目标。2020版专家建议罗列了不同特征人群的血糖控制目标（见表1）。基层护理人员应帮助患者理解不同血糖目标值的意义，及时解答患者的相关疑惑，督促其进行血糖监测，一旦发现血糖异常及时报告，为进一步调整治疗方案提供参考。②制订个体化降糖方案。2020版专家建议根据患者的不同情况提出3类针对性降糖方案。如合并发热及感染者需换用胰岛素治疗；新冠肺炎普通型患者应换用皮下胰岛素治疗；新冠肺炎危重型患者建议使用静脉胰岛素治疗，并注意低血糖反应。

表1 糖尿病合并新冠肺炎患者的血糖控制目标值

4 小结

目前，国内新冠肺炎疫情控制取得了显著成效，但全球疫情防控整体形势不容乐观，“内防反弹、外防反弹”的常态化疫情防控策略仍需持续贯彻。基层医疗机构承担着开展正常诊疗活动、疫情防控、疫苗注射等多项任务，需从护理管理及专科护理等角度认真落实相关专家建议，促进特殊时期的社区糖尿病健康管理，减少急慢性并发症的发生、发展，促进人民群众健康。