案例式PBL教学法在方剂学教学中应用的体会

朱智徳，杨力强，肖华业，常 亮，苏毅强，孔鹏云

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

方剂学是研究方剂配伍理论及临床运用的一门学科，是联系中医基础课程与临床课程间的桥梁学科，在整个中医教学中起着承前启后的重要作用。方剂学课程偏于纯粹的理论总结，理论表述较为抽象、难于理解，而且涉及不同医家的不同学术思想，具有辨证体系多样性，学术思想不一致，用药风格多样化等特点，导致这门课的教学、学习较难把控。方剂的教学为临床服务，如果脱离临床讲方剂，方剂将成为无根之木。如果单纯采用传统的教师讲授方法（lecture-based learning，LBL），一旦学生上课分心或者不主动思考，极其容易导致“教”与“学”的脱节，因此采用一种让学生主动思考组方用药、自己摸索探求配伍规律的教学法势在必行。

案例教学法是指以病案作为教学材料，结合教学内容，通过讨论、问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学内容相关的概念或理论，并培养学生高层次能力的教学方法［1］。在案例教学模式下可以模拟疾病的诊疗过程，补充学生的实践能力，培养学生的临床思维，为学生早临床打下坚实的基础。PBL教学法（problem-based learning，PBL）是以“问题”为基础，以“学生”为主体，围绕某一专题来设置问题、分析问题、寻找知识、解决问题的学习过程［2］。PBL教学法自1986年从国外引入，随后在中医药教育中也得到了逐步推广。由于方剂学理论知识琐碎，且涉及具体临床应用，同时整合了中医基础理论、中医诊断学、中药学等基础学科，因此，以问题为核心，整合多门学科的PBL教学法天然适用方剂学教学。将案例教学与PBL相结合的案例式PBL教学模式是以临床病例为先导，以问题为基础的讨论式新型教学模式，既能够以临床实际病案作为切入点设置问题，培养学生实践能力，又可以通过收集资料、讨论的方式自主学习，加深对知识的理解［3］。广西中医药大学方剂教研室从2015年开始探索案例式PBL教学模式，针对实施中的问题不断改进，逐渐总结出一套相对成熟的实施方案。现将本教研室案例式PBL教学现行实施方案及一些经验、体会总结如下。

1 实施方案

1.1 课前准备 拟定教学目标：以培养学生灵活运用所学方剂治疗临床实际病证为基础目标，通过实际应用总结方剂配伍规律为高阶目标。选择教学大纲要求掌握且临床最常用的经典方剂，建设并不断完善案例库。根据教学任务及学时分配，每学期开展PBL教学2次共8学时。教师提前向学生介绍案例式PBL的概念和相关知识，使学生了解案例式PBL的实施过程及意义，明确学习过程中应该做什么。

1.2 分组管理 以5～6位同学作为一个学习小组，每个小组设置组长和记录员各一名，组长负责协助教师组织管理、主持讨论，记录员负责记录学生发言要点及书写最终的诊疗方案。

1.3 展示案例，提出问题 每次课前每组从案例库随机抽取2个案例，2次课共4个案例。以文本形式展示病案，每组第一个案例供学生模拟接诊、采集四诊信息并进行诊断，其余3个案例提供完整的四诊要素，给予学生充分的时间，要求学生在规定时间内思考、查阅资料、讨论并进行诊断，写出证型、诊断依据、鉴别诊断、治法和方药，并对可能出现的兼证或转归进行加减。每组选取一个证型单一、病机简单的案例组织学生用所学中药自主组方。

1.4 查阅文献 提倡学生首先运用已学过的知识自主诊断开方，如确实遇到难题再查阅教材或资料文献，充分利用教材、图书、网络等资源，收集与该病证相关的辨证要点与方剂、中药等信息。

1.5 小组讨论 学生根据所学的基础知识以及查阅的文献资料进行讨论。共分诊断与治疗方案2次讨论，每名组员根据自己查阅资料所得的辨证和用方依次发言，提出自己的意见和观点，也可以提出诊断和用方加减过程中遇到的困难，小组共同探讨解决。经过讨论，确定证型和治疗方案。

1.6 成果展示 各小组以PPT形式展示自己的最终方案，组长代表发言，介绍诊断思路、与类似方证的鉴别诊断、选用本方剂的理由、加减药物选择依据以及可能出现的兼证或转归的用药加减或改用其他方剂的依据。

1.7 总结与评价 由指导老师进行综合总结，对小组的治疗方案作出总体评价，提出优点与不足，为学生整理思路，提供可能更为完善的诊疗方案，让学生对辨证的思路，中药的区别应用，方剂鉴别与配伍有明确的认识。评价方式包括个人自评、学生互评、教师评学，内容不仅包括知识水平和方剂应用能力，也包括整个讨论过程中所体现出的学习态度、参与热情、逻辑思维能力、独立思考能力、表达能力等给予综合评价，作为形成性评价的依据。

2 教学效果

对案例式PBL模式的教学效果以班级为单位进行不记名问卷，以本校2018级中医学师承班为例，共发出问卷41份，回收41份，回收率100%，结果见表1。调查发现大部分同学对此教学模式表示出了浓厚的兴趣和充分的肯定，认为对方剂的学习有所帮助，85.36%的学生对教学效果感到满意。

表1 2018级中医学师承班方剂学案例式PBL教学效果问卷调查 ［人（%）］

2.1 提高了学生的学习兴趣与主动性 方剂学课程开设于中医学专业本科二年级下学期，这个阶段的学生已经有了一定的中医基础，但是缺乏临床实践的机会，普遍对临床有着积极的向往，在教学中应用实际案例，并将诊断治疗的权力交予学生手中，往往会激发学生的学习兴趣；以临床实际问题为导向，想要解决问题就需要有坚实的知识积累，从而刺激学生主动学习的欲望。调查结果显示，92.68%的学生可以接受方剂学课程采用案例式PBL教学，85.36%的学生表示能够适应这种教学模式，78.05%的学生认为案例式PBL提高了对中医学和方剂学的兴趣和主动性。

2.2 通过实践加深了学生对方剂乃至中医学的理解 根据艾德格·戴尔的“学习金字塔”理论，通过参与讨论、发言等方式能够记住的知识率为70%，通过模拟体验、实际操作能够记住的知识率为90%［4］。案例式PBL教学通过案例讨论、实际操作应用方剂，可以加深对方剂的理解，同时也加强了对中医基础理论、中医诊断学、中药学等基础知识的理解，实现了“理、法、方、药”的整合，从整体上完善了中医思维，为下一步的中医内、外、妇、儿科的学习奠定了基础。调查结果显示，73.17%的学生认为案例式PBL教学加深了对方剂配伍的理解，60.98%的学生表示提高了诊断的能力，68.29%的学生认为案例式PBL加深了对中药的理解，70.73%的学生认为加强了中基、中诊、中药、方剂课程间联系，78.05%的学生认为在此过程中培养了中医思维与临床思维能力。

2.3 提高了学生自主分析问题、解决问题的能力 传统的灌输式教育限制了学生的想象力创造力，以致老师针对某一具体问题提问时，学生的第一反应首先是翻书，课后作业多数抄书或者互相抄袭，学生不善于自己主动动脑去分析问题、解决问题。通过案例式PBL教学，强调以学生为主体的自主学习，学生学会了利用已学基础知识、网络、图书等各种不同的资源来进行信息的分析利用，寻找答案，极大地锻炼了学生自主分析问题和解决问题的能力。调查结果显示，87.80%的学生认为增强了自主学习能力，73.17%的学生认为案例式PBL锻炼了自己的表达能力、组织能力、概括能力。

2.4 加强了生生、师生间的互动交流，提高了语言表达能力 借助案例式PBL教学，通过对问题的分析讨论使学生和学生、教师和学生有更多交流的机会，增强同学间、师生间的感情，树立了集体、团队的意识，使一部分同学克服了不敢在人多的场合讲话、腼腆、自卑的心理障碍，锻炼了学生处理人际关系的手段，为学生在以后的临床工作中处理医患关系、医社关系扫清障碍。调查结果显示，95.12%的学生认为案例式PBL教学加强了师生间、同学间交流，92.68%的学生感到帮助树立了团队精神。

3 教学体会

3.1 案例的选择和优化 案例是PBL的载体，教学过程中发现如果案例证型或病机过于单一或者与教材中辨证要点太相似，学生兴趣往往迅速消退，且无法锻炼学生的组方变化能力，如果证型或病机过于复杂，又容易使学生产生畏难情绪，也会丧失探知的兴趣。因此案例的选择上应注重内容和结构的合理性，从内容上讲应当有实际的临床意义，同时也兼具故事性强、趣味性强、感官刺激性强，能激起学生学习的好奇心和探索兴趣的特点；所选案例既要来源于教材所讲授方剂，但又要与教材所列临床表现有所区别，以训练学生的选方化裁能力。案例的选择多从名老中医的验案中选取，这样既具有真实性、权威性，又具有有效性，可以增强学生对中医的信心。从结构上讲案例的证型和病机要略微复杂，选方要能体现特色配伍，如升降兼顾、平调寒热、攻补兼施等，有利于学生理解方剂配伍规律。如半夏泻心汤案例：“患者，女，31岁。因外出时渴甚，遂在河里饮生水，抵家，觉肠鸣腹痛，继之以腹泻，日行十余次，曾先后经中、西医药治疗，效果不显，腹泻如常，腹中肠鸣更甚，胀满不舒，所下为黄色水液。后再请中医治疗，其下利更多，病情急剧发展。症状：六脉小数，心下胀满，肠鸣，持脉未毕，病者则须更衣，口干欲引饮，喜凉，舌苔白腻，中现微黄，肠鸣漉漉可闻，体温38.6℃。”本案例从内容上看发病有一定故事性，先后经中、西医治疗效果不明显，可以激起学生的好奇心与好胜心；从结构上看病机既有寒热的冲突，又有虚实的间杂，既符合半夏泻心汤证，又与教材区别较大，需仔细辨别诊断并依据患者具体情况随证加减，一定程度上提高了学习的挑战度。

3.2 案例呈现和问题设置的优化 在教学实施中，很多同学对案例式教学认识不明确，认为案例式教学就是单纯分析案例本身，由于所选病案书写太规范，四诊信息整理得太详细，以至于学生往往忽略了病人及疾病本身，而将注意力集中在病案中医生已经归纳条理的症状表现上，学生通过四诊从患者身上获取疾病信息，并进行归纳总结的能力没有得到应有训练，鉴于此，我们采取的应对方式是每个小组的第一个案例选择证型比较简单单一的病案，完全模拟中医门诊临床诊疗过程的形式组织教学，由教师扮演患者角色，先不公布病案全貌，前期只显示患者年龄、性别与主诉，让学生先自行制定诊断方案，然后小组讨论成熟完善，每小组派出一人接诊，对“患者”进行望、闻、问、切，其余同学可以补充，根据学生的提问逐步公布病案症状，借此锻炼学生的诊断能力，培养学生的临床思维。

传统的PBL教学采用开放性的问题，没有固定答案，使学生可以提出多种解决途径与方案，培养学生多元、发散的思维；但是方剂学教学中对于某一病证，固然会有不同的学派理解，仁者见仁、智者见智，但基本证型是统一的，太开放就不能针对某一方证，不能培养运用经典方的能力。传统的案例式教学围绕一个真实的病案，作出诊断并提供治疗方案。固然能培养学生运用某一方剂的能力，但方证太单一，不利于培养学生发散性思维和创造性思维。故而结合案例式教学和PBL教学的优点，案例式PBL采用半开放式的方式，问题的设置既要线性的诊断依据、治法、选方，又有开放性的鉴别诊断、可能出现兼证的随证加减以及可能出现的传变或者转归的选方。既要鼓励学生敞开思维各抒己见，同时又要把握在临床实际病证的框架内的度。选方用药、药物剂量与加减变化等无固定答案，但药性必须适合本证。学习方剂的最终目的是为了掌握方剂配伍规律，针对复杂的病机自己能独立遣方用药，实际操作中为了让学生能够亲身体会方剂的配伍结构、配伍规律，也适当设置一个完全开放性的问题。每个小组在案例中选取一个所用方剂配伍结构严谨、特点鲜明的案例，禁止学生直接翻阅教科书或者查阅资料使用成方，而是完全模拟临床处方，根据君、臣、佐、使结构，先开出君药，再开臣药、佐药、使药，分阶段完成。完全按照临床处方格式酌定用药，标明用量、煎服方法。即使学生使用成方也必须说明君药、臣药、佐药、使药的四气五味、归经、升降沉浮、主治功效及选用的原因，使学生通过实践复习加深对方剂的理解与认识。

3.3 小组讨论的有效性 在讨论组织中发现如果小组人数过多，就会存在部分同学消积应对，不主动参与资料收集和讨论，为防止这种情况发生，将小组人数减为5～6位同学作为一个学习小组。基于问题的开放性和多元性，以及学生中医基础的牢固程度，解决问题不可能单靠现有的基础知识，因此诊断和开处方过程中需广泛查阅资料，然后小组集中讨论。讨论过程中遇到的主要问题是由于学生自小接受到教育方式基本是以传统讲授式教育为主，传统教育观念根深蒂固，学生自主学习的积极主动性不强，学生不愿意发言交流；自主学习意识淡薄，不乐于动脑思考，一味依赖教材或网络。所以在PBL的教学实施过程中教师要转换角色，主动由知识的传授者转换为讨论的组织者、监督者、管理者。为提高挑战度，教师在讨论中可适当制造学习障碍。分组时遵照男女生、优差生适当搭配原则。小组组长负责本组管理组织协调，每位小组成员必须作学习汇报发言，记录员记录发言次数和主要观点，作为成绩依据，以此来提高学生学习的积极性与参与度。

3.4 处方书写规范 实施中也注意到学生开具的处方书写不规范，如只写药物不写用量、用法，或者书写错误如“黄芩”写成“黄苓”，“牛膝”写成“牛夕”，“茯苓”写成“茯芩”，甘草不分“生甘草”与“炙甘草”，牛膝混淆“怀牛膝”与“川牛膝”，地黄不分“生地”和“熟地”等，或者用量错误如某些质地沉重的药物如石膏、龙骨、代赭石等用量只用9 g，细辛超过3 g，或者应该先下或后下、包煎的未按特殊方法煎煮，甚至处方存在违反配伍禁忌的问题。因此要求学生开方时按照规范化处方形式开具处方，写明中医病证诊断，标明治法、写清药物如半夏用“清半夏”“姜半夏”还是“法半夏”、柴胡用“醋柴胡”还是“酒柴胡”，查找中药教材并根据患者病证特点酌定用量、煎服方法等。

综上所述，本教研室经过多年的方剂学案例式PBL教学实践，针对实施过程中遇到的问题从案例的选择和呈现、问题的设置、讨论的组织、处方的书写等方面不断改进，逐渐摸索出一套符合方剂学科特点的实施方案。实践证明该方案能够很好地激发学生学习的兴趣和主动性，培养其自主学习能力、团结协作能力、语言表达能力，将中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学的知识融会贯通，有效培养学生的临床思维能力、综合应用能力。当然该方案在今后的教学中仍需继续改进。方剂学理论深邃，源流深远，单靠学生现有的知识基础自我学习无法窥及一斑，需由理论扎实、临床经验丰富的教师言传身教，因此传统的教师教授型授课方式也不能完全放弃，LBL与PBL两种教学方法相辅相成、长短互补才是方剂学教学的应取之道。