五苓散冷热浸泡联合循经点穴治疗脑梗死后肩手综合征Ⅰ期疗效观察

刘海兰

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良（RSD）或复杂区域性疼痛综合征（CRPS）Ⅰ期，是一种自发性或物理损伤后出现的神经性疼痛综合征，多见于卒中后上肢偏瘫患者，3个月内发病率高达74.1%，以痛觉过敏、自主神经紊乱、活动受限、营养不良为主要特征［1-2］，临床表现为患侧肩部及手、腕疼痛性运动障碍和肢体功能障碍［3］，如果在肩手综合征的黄金康复期（Ⅰ期）得不到及时、有效的治疗，会导致肩关节挛缩、手部肌肉萎缩甚至患手功能丧失，严重影响患者上肢功能及日常生活［4］。目前国内外关于肩手综合征的治疗主要包括中西医药物、针灸、超声、镜像疗法、压力治疗、经皮电刺激、神经阻滞及手术等，虽然这些疗法各具疗效，但因病变部位以远端局部为主，口服药物难以到达病所，且起效慢、副作用明显；针灸手法各异，针灸穴位、针刺深度、留针时间尚未具体量化、规范化；仪器设备成本高，手术创伤性大，难以在临床推广，尚不能作为治疗肩手综合征的首选方法［4-5］。因此，笔者结合诸多康复治疗方法，不断进行经验总结与临床实践，发现五苓散冷热浸泡结合循经点穴对脑梗死后肩手综合征Ⅰ期患者干预效果良好，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年4月至2020年6月于广西中医药大学附属瑞康医院康复科治疗的148例脑梗死后肩手综合征患者为研究对象。将入选患者按就诊顺序编号，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组74例。对照组男53例，女21例，年龄（65.2±7.50）岁，病程（40.17±9.05）天，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分（11.25±2.29）分；观察组男49例，女25例，年龄（64.8±7.62）岁，病程（41.60±8.19）天，NIHSS评分（11.10±2.36）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究已取得患者及家属知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①符合《中国脑血管病指南》脑梗死诊断标准［6］，并经头颅CT或MRI确诊为初次发病；②符合《神经康复学》肩手综合征Ⅰ期诊断标准［7］：患侧手突然水肿，且运动范围明显受限制，同时伴患侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，被动活动易引起明显疼痛；③符合《中医内科学》中风的诊断标准［8］。主症：患侧上肢疼痛，关节活动受限，皮肤肿胀，皮色紫暗，舌质暗，或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。次症：面目浮肿，面色无华或晦暗，痰多，舌质淡暗边有齿痕。④病程2～12周；⑤年龄18～79岁。

1.3 排除标准 ①非脑梗死引起的肩、手疼痛者；②皮肤感染、溃疡者；③严重周围血管病变者；④冷、热觉过度敏感者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予肩手综合征MICE综合治疗［3］，包括运动疗法（movement）、冷疗（ice）、压力治疗（compression）及患肢抬高（elevation）。具体方案：①运动疗法：肩关节的内收、外展、内旋、外旋，肘关节的屈曲、伸展、旋转，腕关节的屈曲、伸展、内外旋转，手指关节的屈曲和伸展；Bobath握手上举等，15次/组，2组/天。②冷疗法：冰水冷刺激（冰与水比例为2∶1），5次/组，1组/天。③压力治疗：采用直径1～2 mm的细绳，由远心端向近心端对手指进行向心性的加压缠绕，5次/组，1组/天。④患肢抬高，即良肢位摆放：借助枕头将手部垫高，且保证手部高度超过肘部，肘部高于肩部，保持患肢外展伸直位，注意患侧远端高于近端，近端高于心脏，每次30 min，2次/天。上述训练持续28 d。

1.4.2 观察组 在对照组基础上予五苓散冷热交替浸泡结合循经点穴干预。将免煎中药五苓散组方（猪苓20 g，泽泻20 g，白术20 g，茯苓20 g，桂枝20 g，干姜10 g，红花10 g，防己10 g，淫羊藿10 g）倒入中药熏洗台（维持药液浓度、温度恒定，专利号：201920599465.1），将肿胀患手交替放置于冷（5～10℃）、热（43～48℃）药液中各浸泡3～5 min；浸泡过程中循手少阴心经（少冲、少府、神门、阴郄、通里、少海、青灵、极泉），手太阴肺经（少商、鱼际、太渊、经渠、列缺、孔最、尺泽、天府、中府），手阳明大肠经（二间、三间、合谷、阳溪、偏历、手三里、曲池、臂臑、肩髃）等3条经络进行循经点穴，力度以患者耐受为度，按中医补虚泻实原则，循经络及气血运行方向依次刺激患者特定穴位，痛点按揉1 min，其余穴位0.5 min，并配合捻法、掌揉法等进行患侧康复训练。1次/天，每次30 min，共干预28 d。

1.5 观察指标 ①疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）［9］，对干预前后患肢的疼痛程度进行评定，采用长度为10 cm的尺子，两端标有0和10字样，0表示无痛，10表示极度痛。②肿胀程度：参照肿胀症状评分标准［9］，对干预前后患肢的肿胀程度进行评定，分值为0～3分，得分越高提示肿胀程度越严重。③上肢运动功能：参照Fugl-Meyer评定量表（FMA）［9］评估患者上肢功能，共33项，0分为功能丧失或无法完成指定动作，1分为能完成部分动作，2分为能完全完成指定动作，分值为0～66分，得分越高提示患侧运动功能恢复越好。④生活自理能力：参照Barthel指数（BI）量表［10］进行评定，共10项，包括进食、穿衣、洗澡、如厕等10个条目，分值0～100分。⑤焦虑状态：参照汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［11］进行评定，分值0～56分，总分＞14分，提示有焦虑。⑥睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）［11］进行评价，包括睡眠时间、主观睡眠质量、睡眠效率、入睡时间、日间功能障碍、睡眠障碍及催眠药物应用等7个条目，各条目0～3分，总分≥8分存在睡眠问题。⑦生存质量：运用健康调查量表（SF-36）［12］评价患者干预前后的生存质量，包括生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，评分越高，提示患者生存质量越高。

1.6 疗效标准 参照《康复功能评定学》［9］对患肢的疼痛、肿胀和关节运动情况进行临床疗效评定。痊愈：浮肿、疼痛消失，关节活动无明显受限；显效：浮肿基本消失，疼痛明显缓解，关节活动轻度受限；有效：仍有浮肿，较治疗前改善，关节活动改善不明显；无效：症状无改善，关节活动明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数／总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用“x±s”表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率为91.89%，明显高于对照组的74.32%，差异具有统计学意义（χ2=8.134，P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组干预前后疼痛、肿胀及上肢运动功能评分比较 两组治疗后疼痛、肿胀及上肢运动功能评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组干预前后疼痛、肿胀、上肢运动功能评分比较 （分，x±s）

2.3 两组干预前后生活自理能力、睡眠质量、焦虑评分比较 两组治疗后睡眠质量、焦虑、生活自理能力评分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后生活自理能力、睡眠质量、焦虑评分比较 （分，x±s）

2.4 两组干预前后生存质量评分比较 两组治疗后生存质量评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组提高程度明显优于对照组（P＜0.01），见表4。

表4 两组干预前后生存质量评分比较 （分，x±s）

3 讨论

肩手综合征在中医学属于“肩痹”范畴，病机为脉络闭阻，阻滞气血运行，气血难达四末，气滞血瘀水停，“不通则痛”，故出现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛；气滞则水行不利，血瘀则脉行不畅，血不行则化为水，水多则溢，脉络瘀阻，津液不循经而行，溢于肌肤而引发水肿，故出现肩、手关节的疼痛肿胀，甚至肌肉挛缩，活动不利［13］。鉴于此，本研究利用内病外治原理，采用中药五苓散冷热交替浸泡结合循经点穴对肩手综合征患者进行干预，旨在温经活血、舒筋缓急、除湿痹痛。五苓散中桂枝入心可温心阳，淫羊藿补肾阳，干姜温脾阳，三药共补人体心、脾、肾一身之阳；泽泻可利上焦之水，茯苓利中焦之水，猪苓利下焦之水，防己具有利水消肿止痛之功效，外加白术健脾利水，诸药相合，共利一身之水；水湿易阻滞气机，另加红花可起到活血功效。将五苓散组方进行冷热交替浸泡，药物可以直接接触并作用于病变部位，借助药力和热力的有机结合，提高药物利用效率，促进炎症、水肿吸收；并利用水温差、热胀冷缩原理舒缩血管，交替刺激交感神经，促进血液及淋巴液循环，加快代谢产物排泄，更好地消除水肿［4，15-16］。此外，经云“经脉所过，主治所及”［17］，本研究在五苓散冷热交替浸泡基础上实施循经点穴，按中医补虚泻实的治疗原则，循经络及气血运行方向依次刺激患者特定穴位，疏通痹阻经络，改善气血运行，促进静脉及淋巴回流，松解粘连软组织，缓解肌肉痉挛，防止肌萎缩、肌痉挛，缓解肢体疼痛并改善上肢运动功能，进而提升患者生活自理能力［18-19］。本研究结果显示观察组临床疗效总有效率明显优于对照组，且疼痛、肿胀及上肢运动功能改善状况明显优于对照组（P＜0.05），与包艳等［14］研究结果一致。疼痛症状贯穿于肩手综合征发展的始终［17］，不仅导致患者情绪、睡眠障碍，还会影响其依从性及疗效［20］，故消除疼痛对缓解患者焦虑、睡眠及提高生存质量具有重要意义。研究结果显示，实施五苓散冷热浸泡结合循经点穴后，观察组焦虑、睡眠状态良好，各项评分明显优于对照组（P＜0.01）。

综上所述，五苓散冷热浸泡结合循经点穴治疗脑梗死后肩手综合征具有显著疗效，可提高生活自理能力及生存质量；且研究期间未出现不良反应，操作过程易行简单，费用低廉，安全有效，患者和家属易于接受，体现了中医药简便效廉的优势，值得在临床推广应用。但本研究因干预时间较短，观察指标局限于直观症状（疼痛、肿胀等）或评定量表（FMA、BI、HAMA、PSQI）的比较，具有一定局限性，在今后研究中应纳入更多客观指标（激素水平、受体水平、体内电信号等），完善疗效机制的研究。