镜下不同分级肝硬化门静脉高压性胃病的临床特征和危险因素分析

孙秋，李广鉴，杜丽明，赵利，袁楠，张亚丽，曹立赢，陈朔华，任庆帅

门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是由于肝硬化或非肝硬化所致门静脉高压伴发的胃黏膜病变，是导致上消化道出血的原因之一。早在1984年，Sarfeh等[1]根据门静脉高压所致胃黏膜胃镜下改变如广泛黏膜水肿、糜烂甚至出血，提出门静脉高压性胃炎的概念。1985年，McCormack等[2]进一步发现这类患者胃黏膜病变的组织学以黏膜及黏膜下层小血管不规则扩张扭曲为主，而炎症表现较轻。1987年，Sarfeh等[3]正式将这种胃镜下特殊胃黏膜改变统称为门静脉高压性胃病。1991年，McCormack等[4]以内镜下胃黏膜是否存在红斑，将PHG分为轻度和重度。1992年，Tanoue等[5]通过轻度和重度之间增加一个分类，扩展了PHG分类[6]。肝硬化患者中PHG的患病率为64%～70%，急性上消化道出血是肝硬化最常见的严重并发症之一[7]，虽然PHG较少引起急性出血，但在肝硬化患者急性上消化道出血中仍占到了2%～12%[8]，占初发性上消化道出血的1%～8%，再发性上消化道出血中更是高达30%～60%[9]。本研究旨在探讨PHG内镜下不同严重程度分级的临床特征及危险因素分析，从而指导临床及早干预以降低门静脉高压胃病患者上消化道出血及其他并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2019年1月至2020年6月开滦总医院及其10家分院(开滦医院分院、开滦林西医院、开滦钱家营医院、开滦荆各庄医院、开滦赵各庄医院、开滦范各庄医院、开滦马家沟医院、开滦林南仓医院、开滦唐家庄医院、开滦吕家坨医院)住院并同意接受胃镜检查的肝硬化患者，经胃镜确诊肝硬化伴门静脉高压性胃病共260例，其中男180例，女80例，男女比率2.25∶1。年龄26～82岁，平均年龄(59.49±10.58)岁。经病史、临床表现、实验室检查及腹部彩超或CT确诊，其中乙肝肝硬化129例，丙肝肝硬化20例，酒精性肝硬化67例，自身免疫性肝病肝硬化36例，药物性肝硬化5例，其他类型肝硬化：布加综合征引起肝硬化1例，多囊肝肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本研究经开滦总医院课题医学伦理委员会审查批准(编号：2020022)。

1.2 诊断标准和排除标准

诊断标准：肝硬化诊断标准参照《肝硬化诊治指南》[10]。根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[11]标准将腹水分为1、2、3级。肝性脑病(HE)采用传统West-Haven标准[12]。PHG病情的轻、中、重的分组参照PHG的胃镜下标准：按Tanoue 分类法分3级[5]，Ⅰ级：轻度发红、黏膜充血但无马赛克征；Ⅱ级：重度发红、黏膜水肿呈细网状图案，有马赛克征；Ⅲ级：在Ⅱ级基础上见点状出血。

排除标准：年龄小于25周岁、大于85周岁的患者；心、肺功能异常、精神异常及颈胸段脊柱畸形等胃镜禁忌证患者；合并心、脑、肾等严重原发性疾病患者；孕妇、哺乳期妇女、过敏体质及对多种药物过敏患者；不能自主表达主观不适症状的患者；病情危重，存在其他部位急性重症感染病灶的患者；正在参加其他临床试验的患者。

1.3 资料收集

结合胃镜检查结果，按照Tanoue 分类法分为轻、中、重度3组。收集患者一般资料，包括性别、年龄、肝硬化病因、合并肝癌病史、合并门静脉血栓情况等，同时评估其化验指标[白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、直接胆红素(TBIL)、胆碱酯酶(CHE)、超敏C反应蛋白(hCRP)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、凝血酶原活动度(PTA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肝功能Child-Pugh分级(分为A、B、C)、MELD评分]。行胃镜检查并记录其食管静脉曲张条数及胃底静脉曲张直径。结合影像学检查，评估腹水分级情况等。APRI和FIB-4诊断模型计算公式分别为APRI=(AST/ULN)×100/PLT(ULN为AST的正常值上限)和FIB-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT1/2)[13]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

根据胃镜下表现，将PHG患者分为3组，分别是轻度40例、中度202例、重度18例。各组病人年龄、性别、WBC、PLT、CRP、ALT、TBIL、GGT、BUN、Cr、PTA、INR、GLU、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MELD、APRI、FIB-4指数、合并肝癌、合并门静脉血栓、腹水分级、Child-Pugh分级比较均无统计学差异(P>0.05)，ALB、AST、CHE、合并肝性脑病有统计学差异(P<0.05)，见表1。组间两两比较结果显示：ALB(轻度-重度、中度-重度)，AST(中度-重度)，CHE(轻度-重度，中度-重度)，合并肝性脑病(中度-重度)组间比较有差异(P<0.05)。

表1 PHG不同严重程度分组临床特征比较

2.3 影响镜下不同分级PHG的有序Logistic回归分析

已有报道显示年龄、性别、Child-Pugh分级是肝硬化门静脉高压性伴出血的危险因素[14-16]，故将表1中具有统计学意义的因素(P<0.05)及年龄、性别、Child-Pugh分级作为自变量，PHG镜下不同分级作为因变量，行有序Logistic回归分析，见表2，结果显示：ALB和Child-Pugh分级是PHG严重的危险因素(P<0.05)。

3 讨论

目前PHG发病机制仍未完全明确，但门静脉高压的发生是PHG发病的始动环节。这种血流动力学改变会导致胃黏膜充血，激活一系列细胞因子，局部微环境变化，防御修复机制受损，最终导致PHG[17]。Bang等[18]研究随访了587例肝硬化患者，发现PHG发生与HVPG、Child-pugh分级、MELD评分以及生存期等指标密切相关。本研究中也发现Child pugh分级是PHG严重程度的危险因素。但MELD评分、APRI及FIB-4比较，差异无统计学意义。MELD评分是目前评定终末期肝病严重程度较为客观、实用的指标，可有效预测终末期肝病生存率[19]。APRI及FIB-4指数多用于评估肝纤维化程度，有研究认为APRI及FIB-4预测肝硬化门静脉高压有低-中度准确性[20]。本研究中随着PHG程度加重，MELD、APRI及FIB-4亦随之升高，可能其在PHG程度预测有一定意义，但由于本研究样本量小，组间比较并无统计学差异，可以扩大样本量进一步研究。

本研究中，肝性脑病的发生与PHG不同分级组间比较有统计学意义，重度PHG，肝性脑病发生率明显高于其他，因此对于重度PHG患者需同时关注肝性脑病的发生。重度PHG，腹水3级的发生率高于其他，可能由于PHG和腹水的发病机制都与门静脉高压有关。PHG重度患者中合并肝癌和门静脉血栓的发生率更高，可能由于肿瘤和门静脉血栓压迫或阻塞门静脉，加重门静脉高压所致。

本研究发现，PHG严重程度分级的影响因素包括ALB和Child pugh分级，其中，年龄和性别是不可调控因素，增龄对PHG严重程度无明显影响，与女性人群相比，男性人群PHG各组发生率均高于女性，近年来有研究[14]表明男性是肝硬化并发上消化道出血的独立危险因素，考虑男性患者多有饮酒习惯，长期饮酒除损害肝功能，还会导致胃黏膜受损，增加胃出血发生风险[21]，乙醇能抑制前列腺素分泌，降低胃黏膜通透性，血流量增加，不仅增加了出血风险，且出血量更大[22]。因此，临床医护人员应告诫患者禁酒的重要性。近年来有研究发现血ALB降低是肝脏储备功能恶化的指标，用于评价肝脏疾病的严重程度[23]。有研究显示ALB也是肝硬化食管胃底静脉曲张出血的危险因素[24]。刘昌江等[16]研究发现肝硬化门静脉高压伴上消化道出血组的Child pugh分级高于非出血组，经多因素Logistic回归分析发现Child pugh分级是肝硬化合并上消化道出血的独立危险因素。杨美荣等[25]研究发现唐山地区肝硬化上消化道出血的病因中，门静脉高压胃病占30%，与Child pugh分级有一定关系。本研究结果显示ALB下降、Child pugh分级是PHG严重的独立危险因素，这对于肝硬化患者无法行胃镜检查的基层医院，入院时ALB的检测和Child pugh分级对于判断PHG严重程度具有重要临床指导意义。

综上所述，镜下PHG不同严重程度分级有一定的临床特点，ALB下降、Child pugh分级是PHG严重的危险因素，早期发现其临床特点，识别危险因素，有助于评估病情及开展治疗。但本研究样本量小，由于选择偏倚，PHG中度人数偏多，而PHG重度人数较少，研究结果有一定局限性，有待进一步扩大研究范围以验证研究结果。