急诊肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血预后分析

刘立楠，常宇飞，薛成莲

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)是急诊肝硬化最常见的并发症之一，具有病情发展迅速、病死率高等特点，据报道，EGVB约占全部上消化道出血的6%～23%[1]。目前，临床治疗急诊肝硬化所致EGVB多采用药物、胃镜下止血治疗等，以遏制疾病进展，改善患者生存质量，但相关研究指出，受多种因素影响，急诊肝硬化所致EGVB治疗后可能会出现再出血，严重可能会威胁患者生命安全[2-3]。因此，积极探讨可能导致急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的相关因素，对指导早期干预、改善患者预后尤为重要。谭俊等[4]研究显示，肝功能Child-Pugh评分、年龄等可能是肝硬化并发EGVB患者2年生存的危险因素，但其获得的因素是否与急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良有关尚未明确，且更多的影响因素尚待探索。鉴于此，本研究重在分析急诊肝硬化所致EGVB患者预后情况，并找出可能影响患者预后不良的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2020年6月医院收治的274例急诊肝硬化所致EGVB患者的临床资料。其中，男153例，女121例；年龄34～66岁，平均年龄(50.61±3.67)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)17.3～24.8 kg/m2，平均(20.97±1.04)kg/m2；出血至入院时间2～9 h，平均(5.37±0.61)h；肝硬化病因：乙肝肝硬化124例，丙肝肝硬化49例，脂肪性肝硬化45例，自身免疫性疾病所致肝硬化29例，酒精性肝硬化16例，其他11例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①急诊肝硬化所致EGVB符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)》[5]相关标准，且经内镜检查确诊；②首发急诊入院；③食管胃底静脉曲张程度为中度、重度；④接受内科止血、胃镜套扎止血等治疗。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心肺功能不全；②肝功能Child-Pugh分级C级；③术前诊断肝衰竭；④合并胃十二指肠溃疡、消化道恶性肿瘤性出血等其他出血性疾病；⑤合并肝癌、胃癌等恶性肿瘤；⑥哺乳或妊娠期患者。

1.3 方法

1.3.1 预后评估 统计患者内科止血、胃镜等治疗结束住院期间死亡、再出血(患者伴有呕血、黑便等临床表现，且经内镜检查提示再出血)情况。

1.3.2 基线资料收集 设计基线资料填写表，阅读患者基线资料并记录研究所需资料。①一般资料：性别(男、女)、年龄、BMI[BMI=体质量(kg)身高(m2)]、出血至入院时间、肝硬化病因(乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪性肝硬化、自身免疫性疾病所致肝硬化、酒精性肝硬化、其他)、肝功能Child-Pugh分级[6][根据Child-Pugh评分判断肝功能分级，评分包括肝性脑病分期(无计1分，1～2期计2分，3～4期计3分)、腹水(无计1分，轻度计2分，中、重度计3分)、总胆红素(<34 μmol/L计1分，34～51 μmol/L计2分，>51 μmol/L计3分)、白蛋白(>35 g/L计1分，28～35 g/L计2分，<28 g/L计3分)、凝血酶原时间(<4 s计1分，4～6 s计2分，>6 s计3分)5项，得分5～6分为A级、得分7～9分为B级、得分≥10分为C级]、终末期肝病模型评分(Model for end-stage liver disease，MELD)[7][MELD=9.6×ln(血肌酐)+3.8×ln(总胆红素)+11.2×ln(凝血时间国际化标准比值)+6.4×(肝硬化病因：酒精性与胆汁淤积性计0，其他为1)，结果取整数]、腹水征(由主治医师根据患者表现评估)、食管胃底静脉曲张程度(轻度：内镜检查可见食管静脉曲张呈直线型，略有迂曲，无红色征；中度：内镜检查可见食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征，或呈直线型，略有迂曲，有红色征；重度：内镜检查可见食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状，或呈蛇形隆起，有红色征)。②实验室指标：于患者入院时，采集空腹肘静脉血5 mL，分别置于两支肝素抗凝管内，其中一支用全自动血液分析仪(武汉医捷迅安商贸有限公司，型号：BC-5120)测定血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、国际化标准比值(升高>1.2；正常0.8～1.2；降低<0.8)等水平；另一支用全自动生化分析仪(山东博科生物产业有限公司，型号：BK-280)测定血肌酐、白蛋白、总胆红素、血钠(升高>145 mmol/L；正常135～145 mmol/L；降低<135 mmol/L)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 急诊肝硬化所致EGVB患者预后情况

274例急诊肝硬化所致EGVB患者中，113例预后不良，占41.24%(113/274)，其中死亡34例，再出血79例。

2.2 预后不良、预后良好组相关基线资料比较

预后不良组MELD评分、腹水征、国际化标准比值情况、血钠、ALT水平、AST水平与预后良好组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预后不良、预后良好组相关基线资料比较

2.3 急诊肝硬化所致EGVB患者预后影响因素分析

将急诊肝硬化所致EGVB患者预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，将经单因素检验分析证实为可能的影响因素作为自变量(变量说明与赋值见表2)，建立多元Logistic回归模型，结果显示，MELD评分高、腹水征、国际化标准比值升高、血钠降低均可能是急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的独立影响因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值与说明

表3 急诊肝硬化所致EGVB患者预后影响因素多元回归分析结果

3 讨论

肝硬化作为常见慢性进行性肝损害疾病，肝功能失代偿期易引发上消化道出血，其中EGVB发病率、病死率跃居首位[8]。报道指出，每年约5%的肝硬化患者会并发EGVB，且近年来EGVB发生率逐年升高[9]。目前，临床多选用药物或胃镜下治疗，有效止血，保障患者生命安全，但治疗后患者仍可能会出现再出血情况，增加预后不良风险[10]。而明确可能影响急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的因素，对临床拟定针对性干预方案具有重要参考意义。

米日古丽·吾甫尔等[11]研究显示，肝硬化EGVB中约有39.8%的患者预后不良，其中9.9%的患者病死，29.0%的患者发生再出血。本研究结果显示，274例急诊肝硬化所致EGVB患者中有41.24%的患者预后不良，与上述研究结果较接近。本研究初步比较预后不良、预后良好组相关基线资料，经Logistic回归分析检验，结果显示，MELD评分高、腹水征、国际化标准比值升高、血钠降低均可能是急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的影响因素。逐个分析原因在于：MELD评分高：MELD评分系统是评估肝硬化患者肝脏储备功能常用方法，研究指出，MELD评分对预测肝硬化患者生存率有较高的价值[12-13]。而MELD评分高的急诊肝硬化所致EGVB患者，肝功能储备功能较差，肝脏造血功能降低，会导致患者机体血容量减少，从而可能会增加预后不良风险[14]。对此建议，对于MELD评分高的急诊肝硬化所致EGVB患者，临床应及时采取胃镜或其他治疗方案干预，同时为患者实施血红蛋白补充治疗，以挽救患者生命，改善预后。腹水征：报道指出，腹水征是肝硬化失代偿期门静脉高压首要表现之一，而患者伴有腹水症说明其存在门静脉高压情况，从而可能会出现再出血风险，影响患者预后[15]。对此建议，对于伴有腹水征急诊肝硬化所致EGVB患者，临床应根据患者实际情况选择腹腔穿刺穿刺、应用利尿剂等治疗，同时控制门静脉高压，预防再出血，改善患者预后。国际化标准比值升高：急诊肝硬化所致EGVB患者肝功能受损不仅会导致血小板数量、功能发生改变，还会影响维生素K吸收、利用，导致维生素K与其相关依赖性凝血因子水平降低，造成国际化标准比值增加[16-17]。而凝血因子减少、国际化标准比值增加等，会增加再出血风险，从而影响患者预后[18]。对此建议，对于国际化标准比值升高的急诊肝硬化所致EGVB患者，临床应密切监测患者的凝血功能，并对患者实施一定止血药物干预，以降低患者再出血风险，改善预后。血钠降低：研究指出，肝硬化发生后，肝脏受损不仅会导致钠钾三磷酸腺苷酶功能异常，还会影响醛固酮、心房钠尿肽等物质代谢，造成钠离子含量减少，血清钠水平降低[19-20]。据报道，血钠水平与肝静脉压力梯度有关，血钠水平降低，即肝静脉压力梯度升高[21]。而肝静脉压力梯度升高提示肝硬化患者肝脏储备功能降低，从而无法代谢含氮代谢产物，损伤血脑屏障，导致中枢神经系统功能发生紊乱，从而增加患者预后不良风险[22]。对此建议，对于血钠降低的急诊肝硬化所致EGVB患者，临床应联合钠离子补充治疗，以调节血钠水平，改善患者预后。

本研究还发现，预后不良组ALT、AST水平高于预后良好组，猜测ALT、AST水平也可能是急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的影响因素，分析其原因可能为，ALT、AST是临床评估肝功能重要指标，其表达增高提示肝功能严重受损、肝细胞坏死，而相比肝功能损伤轻微的患者，受损严重的肝硬化患者预后不良风险更高[23-24]。但经Logistic回归模型检验结果显示，二者过表达不是急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良的独立影响因素，这一结果可能是ALT、AST容易受个体差异、治疗等因素影响。此外，刘昌江等[25]研究指出，食管胃底静脉曲张程度越严重、红色征越明显，则EGVB患者再出血风险越高。但本研究并未纳入轻度食管胃底静脉曲张患者，研究结果可能出现偏倚，未来仍需展开大样本量、前瞻性研究加以验证。

综上所述，急诊肝硬化所致EGVB患者预后不良风险高，可能与患者MELD评分高、腹水征、国际化标准比值升高、血钠降低等因素有关，临床可根据此提出针对性干预方案，可能对改善急诊肝硬化所致EGVB患者预后有积极意义。