内镜下套扎、硬化剂及组织胶栓塞联合治疗食管胃底静脉曲张出血的临床研究

陈楚流，孙旭锐，谢少玲，黄小贤，林荣凯，袁楚明，梁英杰

肝硬化是由病毒性肝炎、血吸虫病及酒精等一种或多种病因长期或反复作用形成的进行性弥漫性肝损害[1]。该病早期由于较强的肝脏代偿功能可无明显症状，随病情进展则以肝功能损害和门脉高压为主要表现。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最严重的并发症之一，其突出特点为出血量大、病情凶险、死亡率高，高达50%以上[2]。传统方法是用药物治疗及三腔二囊管压迫止血，但效果差、易反复出血；外科手术虽能止血，但可能加重肝功能恶化及严重术后并发症[3]。近年来内镜技术在技术方法和手术条件上都大大改进和提高，食管胃底静脉曲张破裂出血经内镜下治疗，效果明显，术后恢复快，现已成为首选的治疗方法[4-5]。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月揭阳市人民医院收治的食管胃底静脉曲张出血患者200例，按照数字法随机分为对照组和观察组，每组各100例。其中治疗组，男52例，女48例，年龄28～82岁，平均年龄47岁；肝功能Child-Pugh分级：A级26例，B级61例，C级13例。对照组，男53例，女47例，年龄29～78岁，平均年龄48岁；肝功能Child-Pugh分级：A级29例，B级59例，C级12例。所有患者检查均处于肝硬化失代偿期，并经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张出血。两组患者的基本资料如性别、年龄等均无统计学差异(P>0.05)。两组患者分别1月后和1年后进行随访。本研究获揭阳市人民医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：患者无内镜检查治疗禁忌证；患者经内镜检查确诊为食管胃底静脉曲张出血者；未经门脉高压介入治疗以及非选择性β受体阻滞剂等治疗的患者；患者精神可，神志清，可以配合治疗；患者及家属均同意参与该研究项目。排除标准：治疗过程中退出；合并重要脏器疾病者；合并肝癌患者。

1.2 治疗方法

对照组给予传统治疗(抗生素+PPI+生长抑素类药物)，及时补充血容量，必要时输血，并给予持续的心电监护、持续吸氧等。在基本治疗基础上，连续3～5 d给予静脉滴注注射用艾司奥美拉唑，注射剂量为40 mg/次，每日两次，同时联合使用生长抑素6.0 mg/次静脉滴注，维持24 h，每日1次，连续5～7 d。

治疗组在对照组治疗方案的基础上行内镜下套扎、硬化剂及组织胶栓塞联合治疗，根据不同情况进行内镜下手术。对单纯性食管静脉曲张的患者，予以套扎或联合硬化剂注射；对反复套扎后、疤痕较多和曲张静脉难以吸引的予以硬化剂注射为主；对单纯胃底静脉曲张予以注射组织胶栓塞；对食管胃底静脉曲张同时存在的，先行胃底静脉曲张注射组织胶后再行食管静脉曲张套扎或硬化剂注射，存在食管静脉曲张破裂出血的予以先行套扎或者硬化剂，1月后再行胃底静脉曲张注射组织胶。套扎术：内镜下观察静脉的曲张程度，曲张静脉的根数及范围，是否存在血栓、红色征，有无活动性出血，一般在贲门处起螺旋向上逐条曲张静脉吸引套扎，在出血点下方进行先行套扎，每条曲张静脉上多点套扎；硬化剂注射：根据曲张静脉的形态、直径、根数确定聚桂醇剂量，通过内镜通道注射针45°左右穿刺曲张静脉注射硬化剂，注射点用透明膜压迫至出血停止。组织胶注射技术(即三明治注射法)：先推注 50% GS或者碘化油注射针管内后再推注适量组织胶，再推注 50% GS 或者碘化油以冲管后即拔针，5 s内拔针，预防注射针凝固在血管。术后24～48 h患者禁饮禁食，术后2 周内行流质饮食，可下床轻微活动，避免剧烈活动、咳嗽，保持大便通畅，保持心情舒畅平和，根据情况给予抑酸和降低门脉压等治疗。

1.3 疗效评价标准

① 比较两组患者的止血成功率：术后24 h停止出血，未出现呕血、黑便以及镜下未观察到或出血点减少，曲张静脉由团块、结节样改变为条索状，缩小>50%则认为为显效病例；术后48 h未出现呕血、黑便，镜下观察出血点减少明显，曲张静脉由团块、结节样改变为条索状，缩小>50%则认为为有效病例；术后48 h出现呕血、黑便或同时存在，镜下观察仍存在出血点且减少不明显，静脉曲张程度无改善或改善不明显，则认为为无效病例。显效和有效病例被认是成功病例。

② 统计两组患者近期(1个月内)出血率、远期(1个月～1 年)出血率。

③ 统计患者死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组止血成功率比较

治疗组止血成功率为96%，显著高于对照组的83%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组止血成功率比较[n(%)]

2.2 两组不同肝功能分级患者胃食管静脉曲张直径比较

治疗前，两组间各肝功能等级患者胃食管曲张静脉直径比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组各肝功能分级患者食管静脉和曲张直径均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同肝功能分级患者胃食管静脉曲张直径比较(mm)

2.3 两组近期(1个月内)、远期(1个月～1年)出血率比较

治疗组近期出血率为9%，显著低于对照组的21%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组远期出血率为7%，显著低于对照组的18%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组近、远期出血率比较[n(%)]

2.4 两组死亡率比较

对照组死亡率高于治疗组，治疗组无死亡病例，对照组死亡4例，有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

肝硬化所致并发症众多，是导致门静脉系统压力升高引起门脉高压症的最主要原因[6]。其最主要的病理生理特征是肝硬化导致门静脉系统血流受阻和/或血流量的增加，从而升高门静脉及其属支血管内静力压，形成侧支循环，当侧支循环也不足以缓解门脉高压时，患者可能会出现食管胃底静脉曲张等症状，其中食管胃底静脉曲张破裂出血的病死率高，有文献报道死亡率高达50%，是最常见的消化系统急症之一[7-8]。内镜技术及设备的飞速发展，明显提高内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的救治成功率，同时短期远期出血率明显降低，患者5年至10年的生存率也大大增加[9]。对于急性出血和早期再次出血的情况，内镜治疗已经凸显了其强大的优势，已成为处理急性静脉曲张破裂出血治疗的金标准[10]。

对单纯性食管静脉曲张予以套扎或联合硬化剂注射，电子胃镜引导寻找到患者的出血部位，套扎患者出血部位以达到止血效果。套扎疗效快，能够栓塞已经曲张的静脉从而达到止血的目的，但从长远的角度来看有复发的危险，可导致形成细小静脉丛状[11-12]。对反复套扎后的-、疤痕较多和曲张静脉难以吸引的予以硬化剂注射为主。内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血时，将硬化剂注射在出血部位周围的静脉，使其周围的静脉内皮造成一定损伤，以促进静脉周围黏膜的凝固，同时使组织纤维化变硬，压迫此处的静脉血管从而达到减少出血量的目的，其安全性较高，且术后复发率低[13-14]。但内镜下硬化剂注射风险较高，因食管胃底静脉曲张破裂出血时，血管直径较粗，出血速度快，而此时胃腔本身压力对血管的压迫止血几乎没有作用，单纯采用硬化剂对胃底曲张静脉的止血作用很小，故其在治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血时曾被套扎治疗术(EVL)取代[15]。对食管胃底静脉曲张同时存在的，组织胶注射对食管胃底静脉曲张破裂出血有较高的止血作用。组织胶为一种迅速固化的水样物质，入血管遇到阴离子能快速凝固，迅速阻断血流，栓塞血管，降低血液流速，从而达到止血的效果，最后会自动脱落形成疤痕[16]。但同时可能产生一些并发症，如局部黏膜坏死、脏器栓塞、排胶引起出血等[17-18]。对于某些乙型肝炎肝硬化患者，我们也采用TIPS术进行治疗，术后PVP、PCD减小，血流速度也明显上升，但患者存在较高的上消化道再出血风险，同时术后肝性脑病发生率也有升高的趋势，对此，我们将在后续的研究中研究TIPS联合内镜下套扎、硬化剂和组织胶栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血的效果。不同内镜治疗的方式各有优缺点，正如大多数学者研究认为的那样，我们也认为治疗方案如果联用，在食管胃底静脉曲张出血中具有较高的可行性[19-20]。通过我们的研究也发现，内镜下套扎、硬化剂及组织胶栓塞联合治疗食管胃底静脉曲张出血在术后止血、近远期复发情况中，都有着不可忽视的优越性。我们在针对不同的出血情况对症采用相应的方法治疗，就可以减少其弊端，扩大优势。这为本地区治疗胃食管静脉曲张出血提供了新的治疗思路。为该类患者获得极大收益，提高生存率，明显减少死亡率，降低反复出血住院及医疗费用，将填补了本市该项目的空白。