ESD治疗老年近、远端早期胃癌及癌前病变的疗效与安全性

徐翔，张明黎，张开光，王业涛，宋继中

胃癌是我国的主要恶性肿瘤之一，晚期病死率高，占癌症总死亡率的13.6%左右，预后较差[1]。早期胃癌5年生存率可达90%以上，因而及时发现和正确治疗早期胃癌及癌前病变尤为重要。目前认为内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection, ESD)与传统外科手术相比，具有创伤小、愈合快、并发症少等优势，为治疗早期胃癌及癌前病变首选手术方式[2-3]。同时，研究表明ESD术治疗老年患者胃黏膜病变是安全、有效的[4]。但老年患者与中青年患者在胃癌及癌前病变位置分布上存在较大差异，其中近段胃癌在60岁以上老年人群胃癌所占比例远大于中青年人群[5]。近年来，更多文献[6-7]报道近端胃癌与远端胃癌在发病机制、临床特征上存在差异。我国人口老龄化趋势愈发明显，ESD因为其创伤小等优点已经成为治疗老年人早期胃癌的主要方法，但老年人与中青年人比较，近端胃癌的比例明显增加，这是否对ESD治疗的安全性及有效性产生影响，值得探讨。因此，本研究回顾性分析中国科技大学第一附属医院ESD治疗早期胃癌及癌前病变老年患者的临床资料，探讨老年患者近、远端早期胃癌及癌前病变ESD治疗的疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2019年6月期间在中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)因早期胃癌和癌前病变行ESD手术年龄60岁以上患者的临床资料共148例，其中病灶位于胃的近端共73例(近端组)，胃的远端共75例(远端组)，两组患者性别分布存在统计学差异(P<0.05)；两组患者的美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分、年龄、基础疾病、病灶直径、病理类型及浸润深度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。ESD适应证参照日本消化内镜学会和日本胃癌学会指南[8]，绝对适应证：肿瘤直径≤2 cm，分化型黏膜内癌，溃疡(-)。扩大适应证：①肿瘤直径>2 cm，分化型黏膜内癌，溃疡(-)；②肿瘤直径≤2 cm，未分化型黏膜内癌，溃疡(-)；③肿瘤直径≤3 cm，分化型黏膜内癌，溃疡(+)。纳入标准：①胃镜组织活检病理学证实为黏膜高级别内瘤变、原位癌和黏膜内癌；②胸腹部CT检查未见淋巴结转移；③超声内镜检查提示病变局限在黏膜层和黏膜下层浅层；④年龄>60岁。排除标准：①凝血功能障碍者；②合并严重疾病不能耐受ESD手术者；③合并其它恶性肿瘤者；④同一部位再次接受ESD手术者；⑤多发病灶一次性切除者。所有患者及家属均在术前签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

两组患者采取同样治疗方法：①所有患者都符合ESD绝对和扩大适应证，均经肿瘤科、胃肠中心、影像科、麻醉科等多学科讨论，完善风险评估和术前讨论后进行ESD手术；②患者经气管内插管全身麻醉下；③手术步骤：NBI+放大内镜或(和)靛胭脂染色显示病灶边界，标记病变边缘，黏膜下注入靛胭脂+甘油果糖+生理盐水混合液，沿标记外0.5 cm环行切开病灶，在黏膜下层紧贴于固有肌层上方进行剥离，分离黏膜下层，至完整剥离病灶，用高频止血钳对较粗的血管进行预处理，用高频止血钳对血管残端进行电凝处理，用止血夹夹闭较深的固有肌层损伤，常规内镜下置入胃肠减压管；④术后处理：术后患者 1～2 d 内禁食，常规静脉营养支持，并给予质子泵抑制剂 6～8周。住院期间监测体温变化，行血常规、生化、X 线片等检查，以判断有无并发症发生。术后 1、3 个月和半年后各复查胃镜1次，之后每年复查1次胃镜。

1.3 观察指标

①一般资料：患者性别、年龄、ASA评分、基础疾病、病灶位置、病灶直径、病灶浸润深度、分化程度；②手术资料：手术时间、术中出血量分级、术后住院时间、创面直径；③并发症：术中出血、术后出血、穿孔、术后发热；④手术疗效：病灶治愈性切除率、完全切除率、整块切除率；⑤术后病理资料：病理类型、病灶浸润深度。

1.4 相关名词定义

术中出血量分级：0级，术中无明显出血；1级，可自行停止的极少量出血；2级，可通过内镜下电凝或止血夹较易止血成功的少量出血；3级，内镜下需多次电凝及应用多枚止血夹才可以止血。近端胃定义：贲门、胃底、上1/3胃体；远端胃定义：下2/3胃体、胃角、胃窦。整块切除：一次性整块切除病灶并获得整块标本；完全切除：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性；治愈性切除：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且符合日本消化内镜学会和日本胃癌学会指南淋巴结转移标准[8]。ASA评分：Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。Ⅴ级：病情危急，生命难以维持的濒死病人。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关资料比较

两组ESD手术时间、创面直径大小和术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组的术后住院时间比较无统计学意义(P>0.05)。两组术中均未见难以控制出血和穿孔。见表2。

表2 两组相关资料对比

2.2 两组手术疗效比较

两组的治愈性切除率及治愈性切除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的完全切除率、整块切除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术疗效比较[n(%)]

2.3 手术并发症比较

两组ESD术后发热比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的术中出血、术后出血、穿孔比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术并发症比较[n(%)]

3 讨论

我国胃癌发病率居高不下，晚期死亡率占恶性肿瘤13.6%[1]。研究表明早期胃癌经规范治疗5年生存率超过90%[9-10]，因此针对早期胃癌及癌前病变的早诊断和精准治疗极其重要。ESD手术与传统胃切除手术相比，具有创伤小、并发症少、术后生活质量高和费用低廉等优势，成为目前治疗早期胃癌和癌前病变的首选方法。老年患者与中青年患者在胃癌及癌前病变位置分布上具有较大差异，近端病变的分布在老年人中远远大于中青年患者。研究发现胃的不同部位胃癌生物学特性和临床预后存在明显差异[5-6]。相关研究[6,11]显示，近端胃癌与远端胃癌在病理分化程度、浸润深度、病理学分期上具有显著差异。Huang等[12]对438例早期胃癌术后标本研究，发现近端早期胃癌相较于远端早期胃癌具有患者的男性比例偏高、病灶浸润深度更深等特点。刘飞等[13]对早期胃癌内镜下切除指征研究，发现近端早期胃癌相对于远端早期胃癌的在分化程度上未分化型多见，形态学上溃疡型病灶少见，且淋巴结转移风险低。因此，本研究在此基础上探讨老年患者近、远端早期胃癌及癌前病变ESD治疗的疗效与安全性。

早期胃癌患者往往以中老年男性患者居多，本研究对两组患者的一般情况进行对比分析，发现两组患者都具有较高的男性比例，但近端组的男性患者比例高于远端组(P<0.05)。在手术资料对比中，发现近端组患者的手术时间、手术出血量及创面大小明显多于远端组患者(P<0.05)，表明近端组患者相对于远端组患者行ESD可能存在更大的手术创伤，Chung等[14]研究表明近端胃相对于远端胃具有独特的解剖结构及更丰富的血供导致术中出血量的增加。笔者认为近端胃的空间狭窄扭曲，内镜操作困难，且近端胃黏膜下血管丰富，且交通支多，病变边界判断困难，需要扩大切除病灶范围，从而增加了手术时间、出血量及创面大小。两组患者的术后住院时间无明显差异，且两组患者术后胃镜复查愈合尚可，表明两组患者术后康复良好。

ESD治疗早期胃癌的目标重在治愈性切除。Gong等[15]对40例ESD手术早期胃癌治愈性切除患者和39例外科手术早期胃癌患者进行5年随访，发现两者5年生存率无显著差异。本研究显示近端组与远端组在整块切除率、完全切除率上无显著差异，但近端组的治愈性切除率低于远端组(90.4%vs96%)，但无统计学差异。本研究中，近端组中未治愈性切除病例共7例，其中浸润黏膜下层4例，切缘残留腺癌3例。有学者认为早期近端胃癌较低的治愈性切除率可能与近端早期胃癌病灶浸润深度较深和近端胃的独特病理生理结构有关[16]。我们认为近端早期胃癌相对于远端早期胃癌更容易浸润黏膜下层，术前缺乏精准判断癌细胞浸润深度诊断手段，是近端早期胃癌治愈性切除率低于远端的原因。目前，在早期胃癌浸润深度方面，没有特异性诊断方法，超声内镜被认为是最常用的术前诊断方法，但受影响因素较多，临床研究差异较大，准确率为74%～83%[17-19]。因此，如何准确评估早期胃癌的浸润深度，对老年早期胃癌患者ESD治愈性切除尤为重要。

本研究中近端组较远端组在术后发热发生率有显著差异(P<0.05)。本研究中，共25例术后发热病人，发热患者均在予以抗感染治疗后1～2 d内恢复正常体温，提示感染可能是重要因素，ESD属于内镜下操作，感染来源主要考虑内源性感染，胃部定植菌通过伤口进入血液引起菌血症导致发热，但国内相关研究[20-22]表明，ESD术无论病灶大小及深度，发生菌血症的风险较低，预防性应用抗生素与术后发热无明显相关。其中近端组病例相对于远端组病例具有手术时间长、病灶切除直径大等特点。Nakanishi等[23]研究对471例接受ESD切除的胃病变患者进行回顾研究，术后发热病人约有1/3通过肺部X线证实为肺炎，手术时间是术后肺炎患者发热的独立危险因素。同时老年患者多合并基础疾病且免疫力低下，较长的手术时间会延迟 ESD 手术创面的愈合时间、增加机体发生感染的概率，从而造成术后发热发生率增高[24]。屠江锋等[25]研究表示创面直径大小是胃病变ESD术后发热的独立危险因素，较大的手术创口形成过程及愈合过程中产生的炎症反应可能也会增加术后发热的概率。受限于回顾性研究，病人的炎性指标、细菌学培养及影像学检查等数据存在缺失，病灶大小、手术时间与术后发热的关联有待于进一步前瞻性研究证实。出血和穿孔均是ESD手术最为严重的并发症，两组的出血、穿孔无显著差异(P>0.05)，穿孔或出血通过密切观察，及时干预治疗，两组均未出现严重临床不良结局。因而ESD治疗老年患者近、远早期胃癌及癌前病变总体上是安全的，仅术后发热近端病变患者多见。

综上所述，ESD术治疗老年患者胃近端病变和远端病变的手术疗效相近，但近端病变相对于远端病变存在更大的手术创伤及更高的术后发热风险，这可能与病变部位的结构特点和生物学特性差异有关。