内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗胃黏膜下肿瘤的临床研究*

王航宇，魏书堂，杨文义，武利萍，徐梦阳，闫春晓，谭莉霞，董 勇，杨国威，华 静，杜莹莹

河南大学第一附属医院消化内科二病区，河南 开封 475001

胃黏膜下肿瘤一般存在于胃部黏膜的下层，最常见的类型以胃肠道间质瘤、平滑肌瘤等为主［1］，大部分胃黏膜下肿瘤呈良性发展，只有极少部分肿瘤存在恶化趋势，因此，及时的诊断和治疗对于胃黏膜下肿瘤患者的预后生存具有重要意义。目前临床上一般通过手术切除的方式治疗胃黏膜下肿瘤，且随着现代医学技术的发展进步，内镜手术逐渐取代传统的开腹手术，成为消化道手术中的重要技术手段。内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是一种在黏膜下建立隧道空间，利用黏膜与肌层组织的间隙完成肿瘤的切除操作，与其他术式相比，STER能够最大程度地保有胃黏膜的完整性，减少对黏膜组织的破坏［2］。本研究通过回顾往年案例，分析STER在临床中的应用效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2018年3月—2019年7月于河南大学第一附属医院就诊的58例患有胃黏膜下肿瘤的患者，其中32例接受STER治疗，分为A组，26例接受内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，分为B组。A组：男18例，女14例；年龄43～71岁，平均年龄（53.32±6.48）岁；肿瘤平均直径（1.31±0.66）cm；肿瘤类型：间质瘤19例，平滑肌瘤8例，其它5例。B组：男14例，女12例；年龄41～70岁，平均年龄（51.89±6.64）岁；肿瘤平均直径（1.19±0.45）cm；肿瘤类型：间质瘤15例，平滑肌瘤7例，其它4例。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）术后病理检测确诊为肿瘤；（2）肿瘤均起源于固有肌层［3］；（3）肿瘤浸润程度或淋巴结转移风险较低，未出现严重恶化或全身扩散性转移；（4）精神及认知水平正常，配合术后随访；（5）临床资料保留完整。排除标准：（1）胃黏膜发生严重的纤维化病变；（2）心、肺、肾、肝严重损伤；（3）胃黏膜存在大面积溃疡或严重感染；（4）凝血功能障碍或先天功能不足；（5）麻醉过敏；（6）患有其它恶性肿瘤。

1.2 治疗方案

两组均接受常规术前检查，做好禁食、禁水等术前准备工作，术前30 min注射抗感染药物，安置气管插管，患者注射麻醉药物后取左侧卧位放置于手术台上。所有肿瘤组织均于术后送病理实验室检查。

1.2.1 A组行STER术：将透明帽固定于内镜先端部，于瘤体近端口侧3～5 cm处注射由1 ml肾上腺素、10 ml注射用生理盐水、2～3 ml亚甲蓝均匀混合制成的注射液，使黏膜隆起，作纵形切口切开黏膜并伸入内镜，使用一次性黏膜切开刀小心分离黏膜下层和固有肌层，建立纵行隧道，到达瘤体正下方，沿着暴露瘤体的边缘切断肿瘤根部相连的肌纤维组织，瘤体完全剥离后，使用圈套器顺纵行隧道将瘤体取出，对于较大的瘤体可以实行分块后再取出，应用一次性高频治疗钳或氩气处理隧道内创面伤口，使用生理盐水对纵行隧道内部进行冲洗清洁，止血和清理工作完成后，按照由远至近的顺序使用金属夹逐步封闭纵行隧道至切口处，完成切除。

1.2.2 B组行ESD术：经超声内镜检查定位肿瘤位置、大小和深度，于瘤体基底部多次分散注射由1 ml肾上腺素、4 ml注射用生理盐水均匀混合制成的注射液，等待黏膜隆起完全暴露瘤体后切开黏膜外层，使用一次性针形切开刀切开黏膜下层，后使用一次性黏膜切开刀沿瘤体根部逐步剥离，同样使用氩气或钳夹进行止血处理，完成切除。

1.3 观察指标

（1）手术情况：比较两组手术时长、术中出血量、住院时间、住院费用等基础信息。（2）切除与愈合情况：结合术后的超声内镜检查结果，比较两组手术一次切除肿瘤的成功率，如果一次手术能够取出完整的肿瘤组织，且术后超声内镜检查未发现有肿瘤组织残留，则说明一次切除成功；比较两组手术后1个月的创面愈合情况，胃镜复查结果显示病灶区域黏膜组织基本恢复平滑，无炎症表现，则说明创口完全愈合。（3）术后并发症：观察两组术后出血、腹痛腹胀、胃部穿孔以及皮下气肿的发生率。（4）预后情况：比较两组术后随访6个月的肿瘤复发和转移情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

A组手术时长久于B组，术中出血量、住院天数、住院费用均低于B组（P＜0.05），见表1

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别A组（n=32）B组（n=26）t P手术时长（min）79.48±10.67 71.87±9.86 2.794 0.007出血量（ml）28.79±7.69 34.07±9.85 2.293 0.026住院天数（d）8.20±1.94 10.44±1.63 4.692＜0.001住院费用（元）21 394.55±2 958.35 25 487.76±3 762.23 4.640＜0.001

2.2 切除与愈合情况

A组一次切除成功率为100.00%，B组一次切除成功率为92.31%，两组一次切除成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，A组创口愈合率为90.61%，高于B组65.38%（P＜0.05），见表2。

表2 两组切除与愈合情况比较 例（%）

2.3 术后并发症

A组术后并发症发生率为3.13%，低于B组26.92%（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较 例（%）

2.4 预后情况

两组术后6个月内均未出现复发或转移，预后情况良好。

3 讨论

传统的胃黏膜下肿瘤切除手术需要开腹完成，会对患者胸腹前侧的肌肉组织产生不利影响，患者创口愈合速度慢，恢复期长，期间还会产生各种不适感或发生出血、感染等术后并发症，魏海波等［4］学者研究结果发现，传统的开腹手术预后情况不佳，肿瘤的复发率达到20%以上。因此，目前临床上多利用更为先进的电子胃镜等仪器在内镜下进行微创手术摘除肿瘤。

ESD是一种临床常见的消化道肿瘤切除手术，通过在瘤体周围注射药剂将病灶直接突出暴露，来实施对瘤体的剥离和切除，该术式具有操作简便、直接有效的特点，对胃部组织造成的影响较小，但在切开黏膜下层时容易伤及固有肌层［5］，增加恢复期发生胃部穿孔的风险，蓝燕芬等［6］学者发现部分患者在ESD术后会发生出血，同时部分研究表明ESD不适用于浸润性肿瘤的治疗，切除后仍可能有部分肿瘤组织残余导致病情复发［7］，因此，ESD在临床应用中仍存在一定的局限性。STER是利用黏膜下层和固有肌层之间的空隙建立隧道空间，将瘤体基底部切断后自隧道取出瘤体组织，该术式直接在固有肌层面实施肿瘤的切除操作，能够在不伤及胃黏膜表层的情况下最大程度地将肿瘤组织全部切除，且造成的创口较小，更有利于患者术后的恢复。本研究结果显示，STER手术时长较ESD更长，但出血量、住院天数和费用均较ESD更低。STER手术具有一定的难度，要求医师通过狭小的隧道空间完成切除瘤体、取出瘤体和止血等操作，手术视野也会受到一定限制，因此耗时较久［8］；ESD手术不需要从黏膜下进行，瘤体位置能够得到清晰的暴露，手术视野相对更为开阔，摘除瘤体的处理方法也更简单。但ESD手术会在胃黏膜表面造成面积较大的创口，因此出血量更多，患者的住院恢复期也更长，花费的费用成本更高，STER手术基本只在隧道空间内造成出血，不会大面积破坏黏膜表层，止血效果相比ESD更好，出血量更少，患者术后恢复速度也更快。

通过比较两组的切除和愈合情况，本研究结果显示，两种手术方式基本都能一次性完成对瘤体的切除，但术后STER治疗的患者创口愈合情况更为理想。其原因在于两种手术形成的创口位置和大小有所不同，ESD造成的创口在黏膜表层，愈合期间会直接暴露在胃液中，在胃分泌物的刺激和食物消化的影响下，创口需要更长的时间恢复，甚至可能会加重炎症反应，进一步限制愈合的速度［9］。而STER手术造成的创口在隧道空间内，不会暴露在黏膜表面，排除外界环境因素的干扰，患者创口的恢复情况更快更好。

对比两种手术方式并发症的发生，本研究结果显示，STER术后并发症的发生率低于ESD。ESD手术在切断瘤体与固有肌层的连接时，容易破坏固有肌层，使胃黏膜变薄，胃黏膜组织本身比较脆弱，一旦受到食物冲击或出现胃液渗透，黏膜破裂，极容易发生胃穿孔，加重出血情况；STER能够对胃黏膜起到更好地保护作用，总体来看，该术式并发症的发生率更低。荆玉洁等［10］学者研究发现STER术后并发症发生率较ESD更低，与本研究结果一致。两组随访期间未出现复发或转移，说明内镜微创手术能够有效控制胃黏膜下肿瘤的发展，对于未发生恶化、性质较稳定的良性肿瘤具有较好的治愈效果。

综上所述，STER和ESD手术均能够有效治疗胃黏膜下肿瘤，ESD手术操作更为简便，但STER造成的出血更少，患者术后的恢复情况更好，并发症的发生率更低。