术后甲状腺的残留量和性别对甲减患者左旋甲状腺素钠替代治疗剂量的影响研究

蒋方清，莫晓潮，朱少伟

江苏大学附属镇江第四人民医院普外科，江苏 镇江 212001

由甲状腺过度切除术引起的甲状腺功能减退症是一种特殊类型的甲状腺功能减退症，主要由血清甲状腺激素（Thyroid hormone，TSH）水平升高引起［1-2］。目前，术后甲状腺功能减退症的治疗仍参照治疗原发性甲状腺功能减退症的方法，而使甲状腺激素升高是其唯一有效的手段［3］。左旋甲状腺素钠（Levothyroxine，L-T4）具有口服吸收缓慢而稳定的优点，可根据体内生理需要转化为T3［4］，并可每日一次以维持相对稳定的血药浓度，L-T4的参考单位重量剂量（Per/kg body mass dosing，PBMD）通常为1.6μg/kg/d，而现阶段，临床上关于该参考值在外科领域的适用性有众多争议。L-T4是目前治疗各类甲状腺功能减退症都是首选药物，临床上，L-T4用于术后甲状腺功能减退通常以原发性甲状腺功能减退的经验来确定剂量。它通常长期对患者进行随访来调整剂量，不能够仅一次就确定其替代治疗的方案［5］。L-T4剂量使用不当会对患者的心血管系统造成影响，还可能影响患者的神经系统和物质代谢功能等［6］。给患者带来疼痛和增加经济负担，我院旨在探讨术后甲状腺的残留量和性别对甲状腺功能减退患者L-T4替代治疗剂量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年3月在江苏大学附属镇江第四人民医院治疗的甲状腺切除术后甲状腺功能减退症患者77例，其中行甲状腺全切除术患者18例（全切组），甲状腺非全切除术换59例（非全切组）。纳入标准：（1）在我院行甲状腺切除术；（2）术后甲状腺组织≤4 g；（3）患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并有肝肾功能障碍、免疫系统疾病、血液系统疾病、糖尿病、高血压等基础疾病；（2）术前有控制甲状腺激素及促甲状腺激素水平者。全切组和非全切组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 全切组和非全切组一般资料比较

1.2 治疗方法

所有患者术后第一天开始服用L-T4（Ultrale，德国默克），初始剂量为25μg/d。早晨空腹单次口服，并在服药后30 min内禁食。第两周增加剂量25μg，并根据需要调整剂量。全切组和非全切组患者分别于术后第6周和第4周进行复查。根据血清TSH水平值调整L-T4剂量，然后每1个月检测TSH水平直至其测量值保持在正常范围（0.35～4.40 mIU/L）内，随访3～6个月。观察并记录患者的L-T4替代治疗剂量的，并计算PBMD。

1.3 检测方法

在治疗期间，检测当日抽取患者空腹静脉血用于测量甲状腺激素等相关指标，采集到患者血样标本后需立即送检，用美国雅培公司产的Abbott Architect i 2 000试剂盒，以化学发光微粒免疫分析技术测定血清TSH水平［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较使用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，比较使用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全切组和非全切组PBMD值、替代治疗剂量比较

全切组PBMD值和替代治疗剂量明显高于非全切组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 全切组和非全切组PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

表2 全切组和非全切组PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

组别全切组（n=18）非全切组（n=59）t P PBMD（g/kg）1.77±0.24 1.43±0.21 5.814 0.000替代治疗剂量（g）125.51±10.06 96.65±12.26 9.085 0.000

2.2 全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较

全切组男女患者PBMD值和替代治疗剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

表3 全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

性别男（n=6）女（n=12）t P年龄（岁）43.06±6.10 43.45±7.02-0.116 0.909 PBMD（g/kg）1.79±0.30 1.76±0.35 0.179 0.860替代治疗剂量（g）130.08±11.15 123.23±13.30 1.082 0.295

2.3 非全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较

非全切组男女患者PBMD值和替代治疗剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 非全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

表4 非全切组不同性别患者PBMD值、替代治疗剂量比较（±s）

性别男（n=11）女（n=48）t P年龄（岁）43.92±6.92 45.24±8.11-0.499 0.620 PBMD（g/kg）1.46±0.26 1.42±0.30 0.408 0.685替代治疗剂量（g）98.81±10.41 95.57±11.62 0.849 0.399

3 讨论

甲状腺功能减退症是一组由各种原因引起的血清甲状腺激素缺乏的临床常见体征。根据疾病的位置，它分为原发性甲状腺功能减退症，继发性甲状腺功能减退症和外周性甲状腺功能减退症，后两者在临床上极为罕见。原发性甲状腺功能减退症是甲状腺本身的一种病变，占甲状腺功能减退症的90%以上。其特征在于血清T3，T4，游离三碘甲腺原氨酸和游离甲状腺素降低［8-9］。

L-T4是稳定性良好的一种药物，人体血液甲状腺素T3、T4中T4占90%，T3的量虽少，但生物活性强，L-T4在体内转变成T3，对甲状腺功能减退症产生治疗作用。L-T4可通过人体内分泌的反馈作用机制，抑制TSH的分泌，减少甲状腺TSH受体和血液中的TSH受体拮抗，预防甲亢复发。用时抑制脑垂体TSH的过度分泌，从而有效的预防甲状腺肿复发。亚临床甲状腺功能亢进症可发展为甲状腺功能亢进，引起心血管并发症和骨质疏松症，尤其是更年期妇女［10］。因此，有必要根据患者的年龄，身体治疗和心脏功能调整L-T4剂量，并从小剂量逐步调整，以达到最佳剂量。本研究的初始剂量为25μg/d，2周后根据需要增加剂量，临床上，甲状腺功能减退的替代治疗的用药剂量和控制目标有差异［11］。

甲状腺组织被切除将使机体合成甲状腺激素变少，导致甲状腺机能减退。L-T4易口服，吸收后，大部分与血浆蛋白牢结合，是临床治疗甲状腺功能减退症的首选药物［12］。然而，在用L-T4治疗甲状腺切除术后甲状腺功能减退症时，需要注重根据患者情况调整和控制L-T4剂量。否则，长期不合理服用L-T4会对患者的神经系统，心血管系统造成严重损害。因此，对患者制定正确的替代药物治疗计划对患者预后意义重大。

本研究为患者选择替代治疗的目的是将TSH控制在正常范围（0.35～4.40 mU/L），这可以取得良好的效果。主要原因是：另一方面，甲状腺素替代疗法增加了心脏的需氧量，增加了心脏的负担；另一方面，甲状腺素可以改善心脏功能，增加室间隔和后壁厚度，降低血管阻力，降低心脏衰退和动脉粥样硬化的发生概率。

研究报道［13-14］了关于L-T4替代剂量与年龄，体重，体表面积，激素水平和术后病理类别等因素的关联的研究。此外，长期使用钙，硫酸亚铁，质子泵抑制剂，硫糖铝等药物会影响LT4的吸收，这些研究使得术后甲状腺功能减退的调整剂量变得极为复杂。因此，在外科手术中，迫切需要一种简单有效的方法来预测术后甲状腺功能减退症患者的L-T4替代剂量。

本研究分别对两组患者进行L-T4替代治疗，计算了PBMD和治疗剂量。探讨术后甲状腺的残留量和性别对甲状腺功能减退患者L-T4替代治疗剂量的影响。结果显示，全切组PBMD值和替代治疗剂量分别明显显著高于非全切组，差异比较有统计学意义；而全切组男女患者PBMD值和替代治疗剂量比较差异无统计学意义，与文献结果一致。这可能是因为全切组患者失去了内源性甲状腺素，需要得到外界充分补充。

因此，单位重量剂量更高。此外，接受甲状腺恶性肿瘤全甲状腺切除术的患者通常需要长期大剂量L-T4替代疗法，以控制血清TSH在适当的范围内，以避免肿瘤复发。甲状腺功能减退与TSH和T3减少有关，低T3是由于T4在神经末梢区切换到T3的能力下降，有研究显示［15］，肥胖与瘦的患者相比，TSH和T3轻度升高，游离T3的发生率更高，手术后L-T4治疗的PBMD值较大的患者，T4转换为T3的能力更强。大多数非全切组患者术前甲状腺功能紊乱，残留的甲状腺组织未造成持续性损伤，补偿能力强，甲状腺组织切除较少的患者不需要长期服药。此外，两组男女患者的替代治疗剂量无显著差异，说明L-T4替代治疗剂量与患者性别无显著关联。

本研究虽然取得了理想的实验结果，但也存在不足之处，本研究样本例数较少，且都来自于本院，实验结果可能存在一定程度的偏倚，在今后的研究中扩大样本量进行更加深入的研究。

综上所述，术后甲状腺的残留量对甲减患者L-T4替代治疗剂量有明显影响，而性别影响不明显。