淋巴结转移状况对Ⅲ期胃癌患者手术后生存状况的影响

张 军，李俊东，赵迎威

永城市人民医院普外科，河南 永城 476600

胃癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，其异质性比较强，预后比较差［1］。据统计胃癌的发病率占世界恶性肿瘤的第4位，其死亡率占世界癌症的第2位［2］，我国胃癌的新发病例每年大约有40万，胃癌的新发病例约占世界的42%，每年约有30万胃癌患者发生死亡，已经成为癌症患者的一个主要死亡原因［3］。临床上许多胃癌患者在就诊时已是广泛的转移状态，还有就是许多胃癌患者经手术及放化治疗后似乎将肿瘤细胞已经杀灭干净，但经过一段时间后好多患者的肿瘤会复发并已发生多处的转移［4］，约4/5的胃癌患者的死亡是由于肿瘤复发及多处转移所致［5］。TNM分期是一种有效、简单来预测胃癌患者预后的一个指标，但也有许多不完善的地方，随着胃癌淋巴结分期的不断研究及深入，淋巴结转移率在胃癌患者的预后评估中越来越受到重视［6］。本研究选取88例胃癌Ⅲ期手术后的胃癌患者为研究对象，来探讨淋巴结转移状况对Ⅲ期胃癌手术后患者生存状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2019年3月永城市人民医院诊治的88例胃癌患者为研究对象。其中58例为男性，30例为女性；年龄25岁～78岁，平均年龄（58.2±2.4）岁。入选标准：（1）术前所选患者均经上消化道造影、CT等影像检查及内窥镜被证实为胃癌患者，且均由病理科医师证实为腺癌患者；（2）所选患者均行手术根治切除术，术后经病理证实为胃癌III期患者；（3）所选患者术后出院后均进行随访，随访时间3年；（4）所选患者均有完整的病例资料及随访记录。排除标准：（1）本次就诊前接受过手术、放化疗治疗等抗肿瘤治疗的患者；（2）合并自身免疫性疾病的患者；（3）随访时间不够或有中断的患者。本研究通过了我院医学伦理委员会的审批且参与本研究的患者及其家属都有签署知情同意书。

1.2 方法与观察指标

所选患者的手术切除标本都由经验丰富的临床外科医师与病理医师严格依据2019版《胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识》［7］进行淋巴结的捡取：临床医生按部位分组后各自固定，送达病理科12后病理医生逐组进行淋巴结的捡取。对没有淋巴结转移的患者所检淋巴结的数目≥16枚，而有淋巴结癌转移的患者，其淋巴结检取的数目应≥30枚。由甲醛固定液固定后进行脱水，然后进行石蜡包埋、切片、烤片、苏木精-伊红染色、封片及显微镜下观察。依据2010年美国癌症联合委员会（AJCC）所制定的标准对所选患者的淋巴结进行分期。淋巴结转移状况使用淋巴结转移率（MLR）来表示：0为MLR0；＜0.1为MLR1；0.1～0.25为MLR2；＞0.25为MLR3。MLR的区间的间隔通过log-rank检验来确定。本研究所选的患者均通过电话或门诊等方式来进行随访，术后第1年每3个月随访1次，术后第2年每6个月随访1次，术后第3年每12个月随访1次。总生存期（OS）与无病生存期（DFS）为预后的评估指标。

1.3 统计学方法

本研究中的数据均采用统计学软件SPSS 19.0来进行整理与分析。观测资料中的计数资料，用例数或百分数来描述，生存资料则用中位生存期或生存率来描述。用Kaplan-Meier法建立生存模型，用Log-Rank法对胃癌患者的生存率进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 可能影响胃癌患者生存时间的单因素分析

单因素分析结果显示年龄、肿瘤的分化程度、肿瘤的浸润深度、淋巴结分期及MLR均是影响胃癌患者生存期的独立危险因素，见表1。

表1 可能影响胃癌患者生存时间的单因素分析

2.2 MLR对胃癌患者预后的影响

88例胃癌患者的中位OS为32.1个月，中位DFS为24.5个月，术后3年有36例患者生存着，其生存率为40.9%。MLR0、MLR1、MLR2及MLR3 4组患者的中位OS分别是37.6个月、35.2个月、30.5个月及20.4个月，经Log-Rank检验，生存率有统计学的差异（P=0.011），见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线分析MLR对术后胃癌患者生存状况的影响

2.3 MLR对胃癌患者术后进行辅助化疗获益的相关性研究

本研究中胃癌患者MLR的中位值为0.24，依据此值将患者分为高MLR（45例）与低MLR（43例）。高MLR患者中接受辅助化疗的患者有29例，未接受辅助化疗的16例；低MLR患者中接受辅助化疗的有23例，未接受辅助化疗的20例。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示辅助化疗能明显提高MLR患者的生存期；而辅助化疗却不能改变低MLR患者的生存期，见图2。

图2 Kaplan-Meier生存曲线分析MLR与术后辅助化疗的相关性

3 讨论

胃癌的患病率和死亡率都非常高，大多数胃癌患者在确诊时已经到了进展期，手术根治术尽管能将部分患者的病灶给予根治，但术后仍有许多患者出现了复发及转移［8］。一个精确的病理分期对是胃癌患者治疗方案的决策和对其预后的判定至关重要，目前临床上常用的胃癌分期系统TNM中的pN是淋巴结分期的一个重要标准，由于pN分期很容易受到患者所检淋巴结数目的限制［9］。MLR是由Inoue等于2002年首次提出的，即淋巴结转移的个数占所有清扫淋巴结的总数的百分比，这能避免用转移淋巴结总数多少而所产生的偏差［10］。现有研究结果显示MLR分期在评估胃癌患者预后方面明显优于绝对数量的pN分期系统［11］。

本研究结果显示淋巴结pN分期和MLR都是影响胃癌患者生存期的独立危险因素，MLR的独立危险性更高，这是由于外科医生的技术水平不一样，这就会导致送检的淋巴结数目有明显的差异，有时不够15枚，这会造成阳性淋巴结数目发生了明显的偏倚，进而会影响淋巴结pN分期对胃癌患者预后判断的准确性［12］。大量的研究结果均表明MLR能预防pN分期偏移和更好地评估胃癌患者预后，但至今对MLR的分界点在中国还没有达成一个统一的意见，许多研究吧MLR的阈值设定在0.2～0.3，并证实了高MLR患者的生存率明显低于低MLR患者［13］。本研究结果显示MLR的高低是影响Ⅲ期胃癌患者生存率的一个独立危险因素，这一结果是对上述的进一步证实。辅助化疗是许多胃癌患者手术治疗后的一种标准的辅助治疗方式，大量的研究均显示手术后的辅助化疗能明显降低胃癌患者的复发率，延长患者的生存期，也有一些研究显示许多手术后的胃癌患者对化疗的耐受性很差，并不适合化疗，如何判定哪些手术后的胃癌患者适合化疗，目前尚无明确的报道。本研究结果显示高MLR患者接受辅助化疗能明显提高胃癌患者的生存期，却不能改变低MLR患者的生存期。

综上所述，淋巴结转移率为Ⅲ期胃癌患者手术后生存状况的一个独立危险因素，胃癌患者的生存时间高淋巴结转移率患者明显低于低淋巴结转移率患者。手术后辅助化疗能使高淋巴结转移率胃癌患者的生存时间得到明显的延长。