腹腔镜直肠悬吊术在完全性直肠脱垂中的个体化应用及体会

陈 伟，王海鹏，艾常华

(桂林医学院第二附属医院胃肠外科，广西 桂林，541199)

成人完全性直肠脱垂临床上并不少见，长期脱垂可导致肛门功能受损，严重影响患者生活质量，因此多需外科手术治疗。传统手术方式较多，主要分为经肛与经腹手术，各有利弊。近年，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术已成为治疗直肠脱垂的新术式[1-2]。2015年6月至2019年12月我院采用腹腔镜手术治疗完全性直肠脱垂16例，疗效满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例患者中男7例，女9例；22～72岁，平均(42.4±6.1)岁；病史2～12年，平均(7.8±2.1)年；脱垂肠管长度3～12 cm，其中3～5 cm 8例，5～10 cm 7例，10 cm以上1例。合并结肠冗长8例，肛门括约肌松弛2例，尿失禁1例。

1.2 术前准备 行肛门指诊，了解有无肛门括约肌松弛，常规行三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等检查，行钡灌肠造影明确有无结肠冗长，行肠镜检查排除肠道肿瘤。术前行肠道准备，留置尿管。

1.3 手术方法 16例患者行腹腔镜直肠悬吊术或在此基础上联合其他术式。(1)腹腔镜直肠悬吊术：采用静吸全麻，患者取改良截石位，建立人工气腹，压力维持在12 mmHg，常规五孔法施术。脐上缘穿刺10 mm Trocar为观察孔，分别于右下、右中、左下及左中腹穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar作为操作孔，术者立于患者右侧，置入腔镜器械，探查盆腔情况，包括乙状结肠、直肠、膀胱及盆底松弛度。先将小肠推向上腹腔，充分显露直肠及盆腔，提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜右侧切开后腹膜进入Toldt间隙，向外向下扩展间隙(图1)，向下游离至直肠后间隙，直达尾骨平面。沿肠管两侧切开侧腹膜向下分离至盆底腹膜，暂不切开直肠前壁处盆底腹膜，然后由直肠后壁向前分离两侧壁，但注意不切断直肠侧韧带，保留盆腔自主神经直肠支(图2)。向上提拉使直肠变直，然后用4号丝线将直肠右侧壁系膜与骶骨岬处筋膜缝合2～3针固定(图3)，直肠左侧壁系膜与左侧腹壁缝合固定2～3针。前壁用可吸收线将直肠前与膀胱后壁之间的腹膜作折叠式缝合，以闭合低深的子宫直肠陷窝(图4)，其余位置均用可吸收线错位缝合关闭盆底腹膜，以保持一定的向上提拉作用。本组中5例患者直肠脱出长度为3～5 cm，且肛门括约肌功能良好，选择行单纯腹腔镜直肠悬吊术。(2)腹腔镜下冗长结肠切除术：直肠游离方法同上，距肛门10～12 cm处祼化肠管，用直线切割闭合器离断肠管，左下腹切一小口取出肠管，根据乙状结肠冗长的长度确定近端切缘位置，切除冗长结肠后近端荷包缝合，置入吻合器抵钉座，重新建立气腹，经肛门置入吻合器，在腹腔镜直视下完成端端吻合。吻合口远端进行悬吊固定，方法基本同上。本组中6例患者直肠脱出长度5～12 cm，同时合并结肠冗长，选择腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除术。(3)吻合器痔上黏膜环切术：扩肛，置入扩肛器，于齿状线上方3～5 cm处直肠黏膜作双荷包缝合，置入肛肠吻合器，收紧缝线并打结，击发吻合器，环形切除冗余脱垂的直肠黏膜。本组中3例患者直肠脱出长度为3～5 cm，肛门括约肌轻度松弛，选择腹腔镜直肠悬吊+吻合器痔上黏膜环切术。(4)肛门环缩术：选择一次性输液器细塑管作为环缩材料，分别于前、后肛缘外1.5 cm处做0.5 cm小切口，用大弯钳自前切口伸入，沿一侧肛周皮下潜行分离至后切口穿出，夹住塑管一端拉至前切口，将塑管置于一侧肛周皮下；同法于另一侧肛周皮下分离，将塑管另一端拉至前切口；将食指伸入肛内，收紧两端塑管有轻度勒指感，将塑管两端交叉后结扎固定。术后6个月取出细塑管。本组中2例患者直肠脱出长度分别为10 cm、12 cm，且合并结肠冗长，肛门括约肌明显松弛，选择腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除+肛门环缩术。

图3 用4号丝线将直肠右侧壁系膜与骶骨岬处筋膜缝合固定2～3针 图4 折叠式缝合直肠前壁与膀胱后壁之间的腹膜，以闭合低深的子宫直肠陷窝

1.4 术后处理 (1)术后适当静脉补液，行冗长结肠切除者预防性应用抗生素；(2)胃肠功能恢复后，先进流食，逐步恢复半流食，必要时口服石蜡油，保持大便通畅；(3)术后早期进行肛门括约肌收缩训炼；(4)积极处理咳嗽、便秘等引起腹内压增高的病症，术后3个月内避免重体力劳动。

2 结 果

16例均顺利完成手术，无中转开腹。其中5例单纯行腹腔镜直肠悬吊术，手术时间平均(118±25)min，术中出血量平均(20±5)mL；6例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除术，手术时间平均(156±30)min，术中出血量平均(38±4)mL；3例行腹腔镜直肠悬吊+吻合器痔上黏膜环切术，手术时间平均(138±24)min，术中出血量平均(30±6)mL；2例行腹腔镜直肠悬吊+冗长结肠切除+肛门环缩术，手术时间分别为165 min、182 min，术中出血量35 mL、45 mL。术后患者恢复顺利，无并发症发生。术后2～3 d肛门排气，住院6～12 d，平均(8.0±1.8)d。术后随访8～60个月，中位随访26个月，16例患者均未见复发，术后排便情况较术前明显好转，尿失禁、肛周湿疹、瘙痒、排便不尽感或排便困难等伴随症状均好转或痊愈，生活质量明显改善。

3 讨 论

直肠脱垂的病因比较复杂，其发病机制主要倾向于两种学说[3]，一是滑动疝,二是肠套叠。直肠脱垂的主要病理改变包括：乙状结肠过于冗长；盆底下降，子宫直肠陷窝过深；骶前直肠系膜缺失或骶骨直肠分离，缺乏固定；直肠周围组织及肛门括约肌松弛等[4]。

成人完全性直肠脱垂的治疗主要是手术，目的是消除或修复上述病理及解剖异常，以获得较好的临床疗效，降低术后复发率[5-6]。手术的基本原则为：悬吊固定脱垂的肠管，重建或加强盆底，消除子宫直肠陷窝，缩小肛门。手术方式有多种，但对于最佳手术方式仍无定论，目前国内外最常用的是直肠悬吊术[7-8]。直肠悬吊术的目的是将脱垂肠管分离提拉后固定于骶骨岬，并通过反应性疤痕粘连达到固定效果，是较为合理的对因治疗术式[9]。传统开腹手术创伤大，住院时间长；而腹腔镜手术创伤小、患者痛苦轻、术后康复快，具有明显优势，已成为新的手术途径[7,10]。单纯腹腔镜直肠悬吊术并不能解决所有的情况，根据患者病情有时需联合其他术式，采取个体化手术方案，才能提高手术疗效[11-12]。本组病例数虽然较少，未设置对照组研究，但仍能显示出腹腔镜直肠悬吊术为基础的个体化手术方案安全有效、创伤小、康复快等优点，与相关研究[13-14]结果相符。

笔者体会：(1)成人完全性直肠脱垂的手术治疗应遵循个体化原则。直肠悬吊术是手术治疗的主要方式，但患者的发病情况及直肠脱垂的轻重不同，应根据患者具体情况制定个体化的手术方案，以获得更好的疗效。(2)手术可遵循直肠全系膜切除术的技巧，沿直肠周围间隙分离，出血少，视野清晰，可更好地避免损伤骶前静脉、盆脏自主神经，减少对术后排便、排尿及性功能的影响。(3)直肠应完全游离至盆底部，直肠后壁应分离至尾骨平面，以便更好地向上提拉脱垂的直肠，术后通过局部反应性疤痕与骶前粘连固定，一定程度上可降低直肠缝合固定的要求。(4)不切断直肠侧韧带，保留盆腔自主神经直肠支，可减少因去神经化导致的术后新发便秘或便秘症状加重。(5)对于腹腔镜直肠悬吊，我们采用不可吸收缝线进行缝合固定，操作简单，无需特殊补片，减少了异物排斥反应、感染等并发症，也节省了医疗费用，临床疗效确切。(6)如患者合并慢性便秘或结肠冗长，应同时行冗长的乙状结肠与部分直肠切除，不仅使肠管自然顺直，粪便易于通过，还去除了肠管脱垂的客观条件。这一处理尤为重要，是改善便秘症状、减少术后复发的重要步骤，但切除肠管的长度应精准，保证吻合口无张力，同时直肠缝合悬吊应在吻合口下方进行，以减少吻合口漏的发生。(7)常规间断折叠缝合直肠前与膀胱后壁之间的腹膜，将低深的子宫直肠陷窝闭合并上抬，同时其他位置进行间断错位缝合，以抬高盆底，这样既修复了直肠脱垂的盆底病理解剖缺陷，也改变了腹腔内压力的着力点，使盆底筋膜与盆底功能得到恢复与加强。

总之，以腹腔镜直肠悬吊术为基础的个体化方案治疗完全性直肠脱垂，结合了传统开放手术与微创手术的双重优点，更加符合现代外科的发展理念，安全可行，疗效满意，值得临床进一步推广应用。