腹腔镜直肠癌经自然腔道取标本手术中左半结肠游离的扶镜体会

刘 见，吴 淼

(宜宾市第二人民医院胃肠疝外科，四川 宜宾，644000)

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)在结直肠肿瘤中的应用越来越广泛，与常规腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，且术后腹壁仅留有几处微小疤痕[1]。然而腹腔镜直肠癌NOSES往往需要对左半结肠进行充分的游离，尤其结肠脾曲的游离一直是难点，术中胃、结肠、脾及胰腺等周围脏器损伤的发生率较高[2-5]。腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离时涉及多个术野的显露，要求术者除具有精湛的操作技术外，扶镜手对视野的掌控对保障手术的顺利实施也是至关重要的[6]。我们将扶镜手在腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离时的扶镜体会进行总结，旨在帮助扶镜手更快、更好地掌握腹腔镜直肠癌NOSES术中左半结肠游离时的扶镜技巧，以保障手术的顺利实施、减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年10月至2018年6月共完成52例腹腔镜直肠癌NOSES，其中男20例，女32例；平均(61.4±12.8)岁。纳入标准：(1)经肠镜及病理检查确诊为直肠腺癌；(2)肿瘤距肛缘≤15 cm；(3)术前辅助检查未见远处转移及侵犯；(4)无肠梗阻、肠穿孔等急诊指征。排除标准：(1)中转开腹；(2)合并其他恶性肿瘤或同时性多原发癌；(3)施行经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)；(4)合并心、肝、肾等功能障碍或凝血功能异常。

1.2 扶镜手的配合技巧 腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离中有3个关键区域：肠系膜下动脉区、降结肠区、脾区。

1.2.1 肠系膜下动脉区 术者打开乙状结肠系膜时容易游离过深，进入错误的层面。术者切开乙状结肠系膜第一刀时，在助手三角牵拉暴露的指引下，扶镜手以系膜的凹陷处为参考点(图1)持镜。扶镜手不仅需要提供近距离视野，还需灵活应用30°镜的特点，采用不同角度为术者提供清晰画面[7]。术者继续向上游离过程中，扶镜手以“半圆形”的肠系膜下动脉为参考水平面(图2),即腹腔镜镜头始终跟着术者游离的方向，以“半圆形”弧度逐步变化进行扶镜。术者游离至肠系膜下动脉时，扶镜手应以肠系膜下动脉与腹主动脉成45°角为参考水平面(图3)，利用光纤左右旋转，充分显示腹主动脉前方的上腹下丛神经、近端的左右腹下神经。清扫253组淋巴结时，将后腹壁置于水平位置。

图1 以系膜凹陷处为参考点 图2 以“半圆形”的肠系膜下动脉为参考水平面 图3 以腹主动脉为参考水平面

1.2.2 降结肠区 离断肠系膜下动脉后，术者开始游离降结肠区，扶镜手应以Toldt线为参考水平面。Toldt线又被称为“黄白交界线”，是指左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线。扶镜手以“半梯形”Toldt线为参考水平面(图4)，再配合助手的交叉“拱形”暴露(图5)，术者可非常完整地拓展出Toldt间隙。术者游离肠系膜上静脉时，扶镜手以肠系膜上静脉与后腹壁成45°角为参考水平面(图6)，并充分利用光纤的左右旋转持镜。

图4 以“半梯形”Toldt's线为参考水平面 图5 助手的交叉“拱形”暴露 图6 水平面与肠系膜下静脉成45°

1.2.3 脾区 术者由胰腺下缘切开横结肠系膜根部进入小网膜囊，并顺势向左游离，扶镜手以胰腺为参考水平面，同时配合第一助手的“翼展”式暴露(图7)。再将横结肠的走行与参考平面成30°扶镜(图8)，术者打开胃结肠韧带向左游离，达到对近脾区的横结肠的充分游离。再次以水平Toldt线为参考水平面，术者对近脾区的降结肠进行充分游离。此三个步骤后，术者由降结肠外侧打开侧腹膜，离断最后一束脾结肠韧带(图9)，达到脾区的充分游离。

图7 助手的“翼展”式暴露 图8 水平面与横结肠成30°角 图9 离断最后一束脾结肠韧带

2 结 果

手术严格遵循全直肠系膜完整切除及无瘤原则，52例患者均顺利完成手术，无中转开腹或经腹辅助切口。肿瘤直径平均(3.6±1.2)cm。31例采用体内切除标本经自然腔道取出，19例经自然腔道拖出标本切除，2例采用直肠外翻至体外切除。手术时间平均(234.9±66.4)min；术中出血量平均(84.8±63.7)mL；术后排气时间平均(63.1±11.7)h；术后平均住院(11.5±3.7)d。术中并发脏器损伤3例(5.8%)，为横结肠损伤、脾脏撕裂伤及小肠损伤各1例，经腔镜下缝合或电凝处理。术后病理：依据第八版TNM分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期6例、Ⅲ期32例、Ⅳ期12例。术后发生并发症4例(7.7%)，1例吻合口漏，经禁食、补液、引流好转；下肢深静脉血栓2例，经抗凝治疗好转；小肠梗阻1例，经保守治疗好转。术后随访6～12个月，发生1例吻合口狭窄，1例局部复发。

3 讨 论

3.1 三大区域持镜特点的分析 在肠系膜下动脉区时，扶镜手应找准参考平面，以肠系膜下动脉被牵拉后形成的“半圆形”弧度进行逐步变化的扶镜，目的是可保证术者沿正确的间隙操作。肠系膜下动脉区是253组淋巴结转移的重要区域[8]，清扫253组淋巴结时将后腹壁置于水平视野，可整块切除253组淋巴结，同时保护好肠系膜下神经。

游离降结肠区时，扶镜手心中一定要有一条线—Toldt线。扶镜手以“半梯形”Toldt线作为参考水平面，优势主要是：(1)为术者指引了明确的操作方向，符合术者的视觉习惯；(2)术者沿Toldt间隙向上游离，能基本做到无血操作，保证结肠系膜的完整性;(3)符合术者由右至左的游离习惯;(4)给出符合第一助手所需的手术视野，使其能充分进行交叉“拱形”暴露;(5)避免层次不当，损伤结肠系膜血管、生殖血管或输尿管。

游离脾区时，尤其比较肥胖的患者，术者左侧的操作孔距离脐上的观察孔较近，为避免器械与镜头之间的干扰，需扶镜手右手持镜，同时左手用适当的力度抬高Trocar(图10)，人为增大腹腔空间，以增大镜头与器械之间的距离，克服由于器械交叉、相互干扰导致的“筷子效应”[9-11]。因扶镜手右手持镜、左手抬高Trocar，因此扶镜手需预先估计并调整好游离脾曲所需的光纤方向。

图10 扶镜手左手用适当的力度向左上方推

整个左半结肠的游离过程中，扶镜手的位置始终位于术者左侧。因镜子与术者的器械处于同一方向，镜子的手柄位置太低，会对术者的操作形成干扰，此时扶镜手可站于脚踏(约10 cm)上，扶镜手的位置适当变高后，可提高扶镜手对镜子的掌控度，最大可能地减少扶镜手对术者操作的干扰，同时也有助于扶镜手左手用力抬高Trocar的操作，减少扶镜手的体力消耗。

3.2 参考平面的选择意识 腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离时，对扶镜手而言，正确掌握不同部位的参考水平面是扶好镜子的基础，同时也是构图的基础。扶镜手镜头下的视野就像一幅摄影作品，扶镜手应注意整个画面的和谐、平衡。而要达到画面的和谐与平衡，其基础就是先找到不同部位所对应的参考平面。

3.3 微变焦意识 腹腔镜镜体是持镜手手中的“方向盘”[12]，在需要近距或中距视野时应提前进行微变焦。在腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离中，出于对血管、神经精细解剖的需要，需在近距视野与中距视野之间进行切换，因此，扶镜手需要随时对腹腔镜进行微变焦调节，时刻保持最佳焦距，如清扫肠系膜下动脉区的淋巴结时，术者以神经为导向上下分离，为保护腹主动脉前方的上腹下丛神经、近端的左右腹下神经，扶镜手需在中距与近距之间切换，使术者能清晰辨认神经的位置与走行。我们认为最佳的焦距是：(1)视野组织反光；(2)毛细血管清晰可见；(3)整体画面明亮通透[7]。

3.4 与助手的协作意识 腹腔镜手术需要团队成员的协作，手术操作需要第一助手提供足够的操作空间，没有助手的充分显露，扶镜手也无法做到正确的扶镜。扶镜手与助手互为配合，扶镜手为第一助手指示牵拉的方向与力度；第一助手为扶镜手指示正确的参考平面。第一助手正确的手术习惯(方向感及牵拉暴露的张力)的养成与扶镜手的扶镜视野息息相关。

3.5 “层面”与“神经保护”意识 扶镜手必须掌握手术层面、需保护的神经分布与走行，左半结肠游离中的大部分操作都是沿无血管区进行的，同时需要保护重要的功能性神经，以减少术后排尿功能障碍及性功能障碍，提升生活质量[13]。在配合成熟的团队中，好的扶镜手能引导术者进行下一步操作，并及时给术者提供必要的反馈。

腹腔镜直肠癌NOSES左半结肠游离对视野的要求极高，一个优秀的扶镜手所发挥的作用甚至能胜过第一助手。扶镜手是手术的眼睛，术野如何显示、如何构图均取决于扶镜手。扶镜手参考平面的正确选择、对层面的辨识及必要的扶镜技巧在保障腹腔镜直肠癌NOSES中左半结肠的游离至关重要。