侧方牵引尾侧中间入路在腹腔镜直肠癌根治性切除术中的应用

谢杰斌，张 维，李 勋，唐 锦，魏寿江

(1.川北医学院附属医院胃肠外科，川北医学院肝胆胰研究所，四川 南充，637000；2.阆中市人民医院内科)

结直肠癌是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，《2018中国癌症统计数据》显示，我国结直肠癌每年估计新发病例、死亡病例数分别为37.1万与17.9万，均居第5位[1]。目前，其治疗仍以外科手术为主，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜结直肠手术在我国已开展20余年，其结直肠解剖标志、手术层面等关键技术均得以确立，手术技术日趋成熟，并得到广泛认同[2-3]。其中全直肠系膜切除术是保证手术质量、降低术后局部复发率的有效方法，但2019版NCCN指南仍指出，腹腔镜直肠癌根治术仍仅限于有经验的腹腔镜外科医生及低危肿瘤患者[4]。其原因是腹腔镜全直肠系膜切除操作相当困难，直肠末端系膜裸化、侧方游离难度较大，在肥胖、骨盆狭窄的患者中尤为明显[5-6]。即使熟练的腹腔镜外科医师也感到棘手，而对于大多数初学者更是手术禁区。因此，为降低手术难度，提高手术质量，笔者团队基于1 000余例腔镜直肠癌手术经验及解剖认识，总结出一种简单、易行的腹腔镜直肠癌根治方案—侧方牵引尾侧中间入路。本研究通过回顾分析该方案患者的临床资料及手术录像，总结操作技巧，评估其安全性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1～12月川北医学院附属医院胃肠外一科采用侧方牵引尾侧中间入路行腹腔镜直肠癌根治术的36例中上段直肠癌患者，其中男20例，女16例；31～81岁，平均(59.9 ± 12.3)岁；体质指数17.9～28.4 kg/m2，平均(21.5±2.5)kg/m2；肿瘤下缘距肛门6～15 cm，平均(9.2±3.3)cm；肿瘤最大径17～70 mm，平均(37.5±14.3)mm；肿瘤pTNM分期Ⅰ期10例、Ⅱa4例、Ⅱb3例、Ⅱc4例、Ⅲa9例、Ⅲb1例、Ⅲc5例；术前合并糖尿病3例、高血压3例，老年退行性心脏病1例；十二指肠球部溃疡1例；接受术前新辅助化疗15例。手术均由同一组医师完成，本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前肠镜及病理学证实为直肠癌；(2)经侧方牵引尾侧中间入路行腹腔镜直肠癌根治术；(3)中上段直肠癌即肿瘤距肛门6～15 cm。排除标准：(1)术中发现远处转移、周围脏器侵润；(2)行Miles术、经肛门括约肌间切除术或超低位保肛术；(3)术中联合其他脏器切除或行保护性造瘘；(4)有腹部手术史；(5)多源癌；(6)临床资料不全。

1.3 手术方法 采用全麻或全麻联合硬膜外麻醉，患者取截石位(头高脚低，左侧抬高15°)，直至小肠自然向头侧及右侧移动。常规5孔法建立气腹与操作孔[7-8]，操作步骤：(1)将小肠肠袢推至右侧中上腹部，显露十二指肠水平段及肠系膜下动脉根部，助手在腹膜返折上方及直肠、乙状结肠交界处下方将直肠系膜向腹外侧方展平，见图1。(2)主刀牵拉对侧盆腹膜于直肠旁沟“桥膜”处打开筋膜，进入直肠后间隙，上至髂血管分叉处，下至腹膜返折处，进入直肠后间隙后锐性拓展此间隙，左至左侧直肠旁沟，下至腹膜返折平面，向上延续至Toldt间隙，见图2。(3)助手调整牵引位置，向尾侧腹侧牵拉直肠上动脉，主刀继续沿腹主动脉表面切开腹膜至肠系膜下动脉根部，清扫253组及肠系膜下动脉根部淋巴结，见图3。用结扎夹夹闭肠系膜下动脉后离断，扩展结肠后间隙，继续游离系膜至胰腺下缘，结扎并切断肠系膜下静脉。(4)左侧结肠系膜剪裁及盆底的直肠游离过程同传统腹腔镜辅助直肠癌根治术。(5)将直肠向左侧牵拉，于肿瘤下方2～5 cm处前方打开直肠系膜，于直肠系膜间隙游离，同时根据情况于肿瘤下方5 cm离断右后侧系膜，直至右侧不能游离；再将直肠向右侧牵拉，助手向左侧牵拉直肠系膜，主刀于左侧进入直肠系膜间隙游离,与之前间隙贯通，完全离断系膜，见图4。(6)直肠的离断及吻合同传统腹腔镜辅助直肠癌根治术。

图1 侧方牵引直肠系膜尾侧打开直肠旁沟桥膜 图2 锐性游离直肠后间隙

图3 清扫肠系膜下动脉根部及253组淋巴结 图4 侧方牵引裸化直肠系膜

1.4 观察指标 主要结局指标：总手术时间、直肠后间隙游离时间、系膜裸化时间、淋巴结清扫数量、术中出血量；次要结局指标：术后并发症、术后排气时间、术后住院时间。

2 结 果

36例手术均顺利完成，吻合后肠管、系膜均无张力，手术时间74～135 min，平均(91.8±13.7)min；直肠后间隙游离时间11～20 min，平均(17.1±5.3)min；系膜裸化时间6～15 min，平均(9.0±2.3)min；淋巴结清扫总数 6～54枚，平均(14.9±10.5)枚；术中出血量10～40 mL，平均(20.3±9.8)mL。

术后肛门首次排气时间2～5 d，平均(2.9±0.7)d，无一例出现围手术期死亡，术后发生吻合口漏1例，再次行腹腔镜冲洗引流及末端回肠造瘘术后好转；1例出现肺部感染，经更换抗生素加强抗感染治疗后治愈；1例术后第二次化疗后出现十二指肠球部溃疡伴大出血，经抑酸止血等治疗后好转。术后随访6个月以上，无吻合口狭窄及近期复发。术后住院6～12 d，平均(7.9±1.2)d。

3 讨 论

目前腹腔镜直肠癌根治术的手术入路主要有中间入路与外侧入路两种，以中间入路应用最广[2,9]。传统中间入路，助手用大小肠钳分别提起直乙交界处结肠与乙状结肠系膜(包含直肠上血管)，牵向上外方以暴露骶骨岬处腹膜与乙状结肠系膜根部，主刀牵拉对侧保持足够张力，然后由骶岬最高点处或右侧髂总动脉汇入腹主动脉处打开脏层腹膜进入Gerota筋膜(肾前筋膜)间隙，锐性扩展此间隙。此种牵拉对乙状结肠及上段直肠的游离暴露良好，利于肠系膜下动脉根部淋巴结的清扫、神经保护、血管结扎、乙状结肠系膜裁剪等关键步骤的顺利开展[5]。但腹腔镜直肠癌根治术的难点在于中下段直肠的全直肠系膜切除操作、直肠末端系膜裸化及侧方的游离，常规向上牵拉直肠常出现直肠后间隙张力不足[5-6]，为了增加张力多需要助手向前绷紧直肠系膜以增加张力，但此时先前已游离的上段直肠及乙状结肠会严重影响术野的暴露,限制主刀的操作空间，尤其肥胖、骨盆狭窄的患者尤为明显，如助手牵拉乙状结肠则出现骶前及双侧张力不足，以致经验不足的主刀容易走错层面,导致直肠系膜、血管或神经损伤，从而出现严重后果。鉴于此，目前多推崇采用隧道式游离,建议采用后方-前方至两侧的操作[10]，笔者在临床实践中发现即使采用此方案部分患者的操作仍非常困难。

基于此，本中心通过十多年1 000余例腹腔镜直肠癌根治术的实践与探索，采用侧方牵引尾侧中间入路行腹腔镜直肠癌根治术，不同于传统中间入路，我们采取先游离直肠后间隙，然后向上拓展结肠后间隙的操作顺序。具体操作时助手于腹膜返折上方、直乙状结肠交界处下方将直肠系膜向腹外侧方展平，在直肠旁沟桥膜处打开筋膜，进入直肠后间隙，上至髂血管分叉处，下至腹膜返折处。游离直肠后间隙时助手实时调整直肠系膜张力，主刀由右侧向左侧游离直肠后间隙，因左侧直肠仍与骶前固定且乙状结肠仍未离断，因此该方案在直肠后间隙游离中较传统隧道式游离具有以下优点：(1)盆腔游离的操作主要是将直肠向左上侧牵引，以便术野暴露，同时增大主刀操作空间；(2)垂直于中轴游离直肠后间隙(由右向左游离)，相较隧道式游离，平行于中轴操作主刀的舒适性更强，不易疲劳；(3)将直肠卷心菜式向左侧牵引，消除了隧道式游离时出现的“烧瓶”侧方盲区，使两侧在直视下游离，便于盆丛神经、直肠系膜、输尿管直视下的保护。本研究中直肠后间隙游离时间平均(17.1±5.3)min，并未显著增加总的手术时间；而在淋巴结清扫总数及术中出血方面，因其降低了侧方游离的难度及直肠系膜破损的几率，理论上更具优势，但是否存在显著差异仍需后期进行前瞻性随机对照研究。

腹腔镜直肠癌根治术的另一个难点是直肠末端肠系膜的裸化[5]，因盆腔空间狭小，尤其中上段直肠癌进行系膜裸化时，系膜肥厚，直接由右侧后方离断，然后向上翻转系膜进行游离难度极大。裸化中下段直肠癌远端系膜时，初学者可能耗时1 h以上，仍不能达到理想状态，主要是因常规操作无法直观判断系膜边缘与直肠壁的距离，常采取小步前进的方法，因此耗时较长，甚至不小心可能导致直肠壁误伤，如发现不及时往往成为术后吻合口漏的重要隐患[11]。实际上直肠与系膜之间除血管穿插外仅有少量纤维连接，可以认为直肠其实存在第二间隙(即系膜直肠间隙)，我们的经验是裸化右侧系膜时将直肠向左侧牵引，主刀向对侧牵拉直肠系膜，于直肠右前方直肠系膜交界区找到直肠系膜间隙，用超声刀离断穿插肠壁的血管、纤维束，助手可适当牵拉已游离肠管，以便扩大间隙，必要时在预离断系膜处离断系膜，从右侧完成右侧及后壁系膜的游离，同法游离左侧系膜。本研究中系膜裸化时间为(9.0±2.3)min，我们的经验是此手术方案减少了系膜残留，简化了远端直肠系膜的裸化，保证了足够的系膜切缘。

本研究中吻合后肠管、系膜均无张力。术前1例患者接受新辅助化疗，术后第3天出现吻合口漏，经腹腔镜冲洗引流加末端回肠造瘘术后治愈。1例发生肺部感染，经加强抗感染治疗后治愈；术后肛门首次排气时间平均(2.9±0.7)d，全组无一例出现围手术期死亡，术后平均住院(7.9±1.2)d。表明侧方牵引尾侧入路的近期疗效较好，是安全、可行的。但我们的操作不同于传统中间入路的先处理血管后游离直肠后间隙，而将直肠后间隙的操作提前，由尾侧顺势向上游离，虽然降低了技术难度、增加了手术流畅性，但将根部血管的处理较传统手术延后10～20 min，是否增加远处转移的几率尚需前瞻性的研究进一步证实。

综上，侧方牵引尾侧中间入路的直肠癌根治术安全可行，具有手术流畅、手术时间短、手术相关并发症少、更利于手术质量的控制等优点，同时降低了手术难度，缩短了学习曲线，提高了术者信心。在技术上值得推广，其远期效果尚需更多的病例积累及进一步的临床研究证实。