三孔法腹腔镜胃袖状切除术治疗极重度肥胖合并心肌病的应用体会

董 星，胡扬喜，李 英，张体智，周 理，刘 岩，孟 化

(1.郑州大学附属郑州中心医院普通外科，河南 郑州，450007；2.中日友好医院普通外科)

目前肥胖人口基数日益攀升，其中极重度肥胖人群也随之增加，其相关并发症非常显著，尤其在心血管系统方面，常见有扩张性心肌病及肥厚性心肌病等，本文统称为心肌病。这类患者通过节食、运动、生活习惯改变并不能有效控制体重、改善合并症，更多的患者需要代谢手术解决，目前代谢手术是唯一有效的减重并改善合并症的方式[1-2]，但由于极重度肥胖人群合并症较多，手术风险极大，为提高手术安全率、减少术后并发症，笔者及团队总结多年经验，制定精细的临床管理流程，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月1日至2019年6月1日郑州大学附属郑州中心医院共完成代谢手术700余例，BMI≥50 kg/m2合并心肌病(包括扩张性心肌病、肥厚性心肌病)为入组条件，共纳入6例患者，男5例，女1例，平均(34.9±6.1)岁，身高平均(170±11.2)cm，体重平均(174.55±12.73)kg，BMI平均(53.18±7.49)kg/m2，根据纽约心脏病协会分级标准，其中1例为Ⅲ级，5例为Ⅱ级；术前完成血常规、肝肾功能、凝血功能、性激素、甲状腺功能、糖耐量试验、地塞米松实验、心血管检查、下肢血管彩超、胃镜、脑垂体MRI、睡眠呼吸监测等检查，彩超均提示重度脂肪肝，入组患者均无嗜酒、精神疾病、2型糖尿病、肝肾疾病等，3例有吸烟史，均戒烟2周；既往无手术史；1例合并脐疝，1例合并胆囊结石，术前心理评估无明显异常。术前常规予以宣教、营养评估。

1.2 心肌病的专科诊断 心肌病的诊断主要依靠超声心动图，由经验丰富的心脏超声科医师完成，记录二维及M形胸骨旁长轴、短轴视图[2]；同时记录顶端四腔、两腔图像，最后超声心动图由高年资医师进行复审。此外，术前详细的病史采集是关键，完善动态血压、动态心电图、心肌显像、心梗四项、脑利钠肽及心肌酶，如既往有心梗及心绞痛病史，术前完成心脏冠状动脉造影检查。

1.3 术前评估及改善 经过入院检查明确诊断，4例为肥厚性心肌病，2例为扩张性心肌病；入院后联合心内科、呼吸科、麻醉科、普通外科、营养科、重症医学科、内分泌科、运动康复科等进行多学科讨论并制定治疗方案：术前均合并高血压史，予以降压治疗，使血压控制在130～140/80～90 mmHg；1例患者3年前出现急性心梗，目前平稳，放置支架2枚，术前行心脏造影检查可见轻度狭窄，心梗指标正常，术前停止抗凝药物1周；6例心脏彩超提示全心增大，以左室为主，左室收缩/舒张功能降低；3例既往有急性心衰病史，近1年平稳，术前积极控制血压、利尿治疗；6例均合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及夜间低氧血症，予以睡眠呼吸机治疗改善；营养科予以严格控制能量、限盐限糖，术前联合运动康复增加心脏储备功能。

1.4 围手术期管理 6例患者入院2周后，通过利尿、营养及运动体重减少(12.1±3.9)kg，可步行至少1 km后无明显不适，心脏储备及耐受均较前好转，多学科诊疗团队再次讨论制定手术流程及术后治疗方案。术前均告知患者及家属病情、风险、并发症可能，书面签同意书。经我院伦理委员会审核同意后医务科备案，拟行手术。施行对称性三孔法腹腔镜胃袖状切除术，术后转入重症监护室，病情平稳后转入普通病房继续治疗，出院后由个案管理师追踪随访并提供指导，术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月定期复查,记录身高、体重、BMI、并发症。

1.5 手术方法 行对称性三孔法腹腔镜胃袖状切除术[3]。麻醉成功后消毒铺巾，局麻后经脐上切口穿刺12 mm Trocar，建立气腹，压力维持在12 mmHg，在腹腔镜直视下分别经左、右腹直肌外侧穿刺10 mm、5 mm Trocar(图1)，探查未见明显异常后按计划行胃袖状切除术。患者取头高左高位，悬吊左外叶(图2)，距幽门5 cm处开始在血管弓内沿胃大弯侧游离大网膜(图3)，依次离断胃短血管各分支直至胃底，充分裸化食管及显露His角，经口置入36Fr胃支撑管，标记预切线后使用一次性切割闭合器沿预切线依次切除(顺序使用绿、绿、金、蓝钉)，直至完整切除胃底(图4、图5)，伦勃特缝合法包埋胃底及胃大弯(图6)，查无活动性出血后清点器械，手术结束。1例患者联合行腹腔镜脐疝无张力修补术，1例联合行胆囊切除术，手术均顺利实施。

图1 三孔法戳孔布局 图2 悬吊肝脏

图5 完整切除胃底 图6 伦勃特法切缘包埋

2 结 果

6例手术均顺利完成，手术时间平均(122±27)min，术后预防性使用抗生素2 d，常规予以止吐、止痛、抑酸等药物，术后3 h开始饮水及下床活动，患者6～20 h排气，平均(12.8±7.5)h，次日饮水量增加至500 mL以上，逐步增加，术后第4天复查无异常后出院，术后平均住院(4.3±1.3)d。术后2周内以流食为主，第3～6周为半流食，此后逐步过渡为软食；术后1周开始补充维生素及蛋白粉，观察体重及血压、血糖变化，必要时专科门诊治疗，术后1个月、3个月、6个月、12个月随访。

1例于术后2个月死亡，考虑肺栓塞；4例出现胆囊结石；2例术后脱发明显。患者术后1个月、3个月、6个月、12个月BMI为(46.25±4.50)kg/m2、(42.97±5.62)kg/m2、(38.66±4.53)kg/m2、(35.08±4.10)kg/m2；多余体重指数减少百分比分别为(14.19±7.74)%、(20.28±8.05)%、(24.56±12.48)%、(34.92±10.52)%；射血分数术前平均为(25.50±4.53)%，术后1、3、6、12个月分别为(30.42±6.77)%、(34.85±3.98)%、(41.56±7.23)%、(48.71±7.56)%，患者心脏功能较前明显改善。

3 讨 论

肥胖严重威胁人类健康，在心脏方面的影响尤为显著。既往认为，肥胖合并高血压、血脂异常及糖尿病等危险因素可加重患者心脏负荷，肥胖还会使患者心率增加、射血分数增加，导致异常心脏重建以代偿，在极度肥胖患者中，该代偿机制加速患者发生各种心肌病。近年随着分子研究的深入[4-7]，发现心脏组织中脂肪过度沉积、能量代谢紊乱、各种活化因子可通过激活各种复杂信号转导途径增加心肌细胞凋亡、降低心肌收缩功能，进而出现心室扩张及异常重构，最终导致严重的心肌病变，因此尽早控制体重是防止极重度肥胖合并心肌病的关键。

对于极重度肥胖合并心肌病的患者，手术、麻醉的风险均极大，围手术期并发症发生率与死亡率较轻、中度肥胖患者高，目前《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》针对极重度肥胖合并心肌病患者，建议首选腹腔镜胃袖状切除术[8-9]，减轻体重后手术风险也会下降，必要时二期再行手术。大量文献[10-11]报道，与腹腔镜胃旁路术相比，重度肥胖患者行腹腔镜胃袖状切除术后1年减重效果相似，并发症减少。我院常规开展三孔法腹腔镜胃袖状切除术，与轻、中度肥胖患者相比,极重度肥胖患者手术时间增加，术中出血量、手术并发症发生率并未增加，经过大量实践及总结认为，针对极重度肥胖合并心肌病患者，三孔法腹腔镜技术仍为首选；由于腹腔容积小、肝脏肥厚等原因，术中难点在于如何充分暴露胃底区域，为此探索特殊肝脏悬吊法及纱布配合暴露胃底、食管切迹及脾脏，完整切除胃底并保护脾脏、食管是手术成功的关键。此外，患者合并多种疾病需联合手术治疗，既往经验建议减重手术后择期或二期手术，以避免围手术期风险；但笔者通过术前改善、再评估后认为部分患者可联合手术，尽可能缩短手术时间、麻醉时间是关键，可避免再次手术创伤，但这对外科医生甚至多学科诊疗团队都是巨大挑战，是否联合手术仍存在争议，需要结合患者病情及术者经验综合判断。

吴安健等[12]报道，超级肥胖患者围手术期并发症包括消化道瘘、呼吸衰竭、脾脏损伤、肺栓塞、胃食管反流、内疝、Trocar疝等，此外，还会出现常见的胆囊结石、脱发、维生素缺乏、贫血等问题，甚至死亡。本组患者均行三孔法腹腔镜胃袖状切除术，术后4例出现胆囊结石，均予以熊去氧胆酸药物治疗，效果良好，同时发现针对极重度肥胖患者，术后早期使用熊去氧胆酸可降低胆囊结石及胆囊炎发病率；2例患者于术后4～5个月脱发明显，后逐渐缓解；随访中发现1例患者户外活动时猝死，根据家人描述症状推测急性肺栓塞可能性大，因此对于极重度肥胖合并心肌病的患者仍应加强随访工作，定期复查。针对该死亡病例，是否长期使用抗凝药物也存有争议，既往经验是围手术期使用抗凝治疗并应用ERAS原则干预，以减少术后血栓风险，是否长期使用抗凝治疗需要进一步研究。6例患者术后1年复查均有明显改善，多余体重指数减少百分比为35%，心脏射血分数由25%升至48%，心脏功能较术前改善，但对心脏功能其他指标变化未能及时收集，是本研究不足之处。尽管患者仍为心功能不全，甚至部分出现不可逆心肌改变，但其自身感觉明显改善，心肺储备功能较前提升，远期预后显著改善。相较术前昂贵的治疗费用及面临的并发症甚至死亡风险，三孔法腹腔镜减重手术可提高极重度肥胖合并心肌病患者的生活质量，减轻家庭及社会负担。

笔者认为，极重度肥胖合并心肌病患者的治疗需要代谢外科医生引领方向，加强多学科团队合作，保证围手术期安全，三孔法腹腔镜技术安全、有效，并未增加手术并发症，但需更多地探索总结。