腹腔镜保留卵巢手术治疗儿童卵巢扭转的临床分析

鲁颂献，姜 敏，陈 琦，郑明军

(郑州大学第三附属医院小儿外科，河南 郑州，450052)

儿童卵巢扭转是小儿外科较少见的急腹症，占儿童腹痛原因的2.7%[1]，如不积极干预，可导致患儿卵巢及输卵管完全缺血坏死，影响患儿未来的生育能力[2]。以往治疗多是手术直接切除发黑可疑坏死的附件，以防形成的静脉血栓脱落导致肺栓塞，但造成一侧卵巢的永久缺失。随着人们对卵巢功能保护意识的增强及微创技术的进步，近年国内外学者逐渐开展保留患侧卵巢的微创手术[3]。2015年1月至2020年5月郑州大学第三附属医院小儿外科成功开展腹腔镜保留卵巢手术治疗17例卵巢扭转患儿，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例患儿，1～15岁，平均(6.2±3.5)岁，发病时间5～48 h，平均(29.1±6.3)h，其中左侧9例，右侧8例。主要临床表现为腹痛，伴恶心呕吐，均存在腹部压痛，14例下腹部可触及包块。17例均经超声或CT检查明确提示卵巢扭转。纳入标准：临床确诊卵巢扭转并愿意接受腹腔镜保留卵巢手术；患儿一般状况良好，可耐受腹腔镜手术；无腹盆腔手术史；合并卵巢囊肿术后病理为良性。排除标准：腹腔镜探查卵巢附件已自截；术后卵巢囊肿病理为恶性。本研究征得监护人知情同意，并获医院医学伦理委员会批准。术前检查血常规、C反应蛋白、生化、凝血功能、免疫四项、肿瘤标志物、性激素及交叉配血,签定手术同意书、输血同意书。

1.2 手术方法 17例患儿均急诊行腹腔镜探查，术中确诊卵巢扭转并予以复位，注意扭转圈数及合并卵巢囊肿有无破溃，复位后观察卵巢颜色变化，血运恢复正常或明显改善保留卵巢，组织缺血部分改善亦保留卵巢，合并卵巢囊肿的同时行腹腔镜囊肿剥除术及卵巢重建术，术中常规探查对侧卵巢，手术均在腹腔镜下完成。术后需密切观察患儿腹痛是否缓解，有无发热、重要脏器血栓、卵巢附件再扭转等相关症状、体征。

1.3 随访 术后3～4 d患儿无明显不适可出院，门诊密切随访观察，术中卵巢血运恢复差的患儿，术后每周复查子宫附件超声；术中卵巢血运恢复正常或明显改善的患儿，每月复查子宫附件超声，查看双侧卵巢的体积、血供、卵泡情况。本组随访均超过12周。

2 结 果

17例患儿腹腔镜下卵巢扭转复位后，7例(41.2%)卵巢血运恢复正常，其中诊断为单纯性卵巢扭转2例(11.8%)，合并卵巢囊肿5例(29.4%)，囊肿无破溃；5例(29.4%)卵巢血运明显改善，由紫绀色变为淡红色，5例均合并卵巢囊肿，囊肿无破溃；5例(29.4%)卵巢血运部分恢复，由黑紫色变为浅紫色，其中诊断为单纯性卵巢扭转1例(5.9%)，合并卵巢囊肿4例(23.5%)，1例(5.9%)囊肿破溃。患儿均在腹腔镜下完成保留卵巢手术，合并卵巢囊肿直接行囊肿剥除术、卵巢重建术，囊肿术后病理均为良性病变。复位卵巢患儿术后均未出现血栓症状与体征。2例患儿出现一过性发热，物理降温后恢复正常。术后腹痛、呕吐等症状、体征均逐渐消失。

术后随访时患儿均接受超声检查。8周后，12例超声显示双侧卵巢未见明显异常(与对侧正常卵巢相似的血供)，5例患侧卵巢显示但有回声增强或体积仍较对侧增大。12周后，17例受累卵巢均显示，卵巢体积及血运基本恢复正常，并可见部分卵泡迹象。过程中复位的扭转卵巢未发生再扭转。

3 讨 论

儿童卵巢扭转发病率较低，临床表现不具有特异性，腹痛伴或不伴恶心、呕吐、低热，部分可触及盆腔肿块或局限性压痛，超声或CT辅助检查可提示附件有扭转征象，排除其他疾病后可诊断卵巢扭转，准确的诊断仍需结合腹腔手术探查[4]。本组17例卵巢扭转患儿的临床表现、症状体征及辅助检查与国内外相关报道一致，经腹腔镜探查确诊并行保留卵巢手术。也有国外学者报道[5],白细胞介素-6可能是诊断卵巢扭转非特异性的炎性标志物，国内多数医院尚未常规开展。

儿童卵巢扭转的相关因素文献报道较多。Rey-Bellet Gasser等[6]对663例卵巢扭转患儿的回顾性分析中报道患儿年龄11.6岁。Ashwal等[7]报道的249例卵巢扭转患儿月经来潮者占84%，可能与月经来潮后卵巢囊肿发生率增加有关。文献报道[8-9]，卵巢囊肿或实性肿瘤为卵巢扭转的主要危险因素，可能与卵巢肿块增加原本卵巢重量与体积、而卵巢韧带相对细长有关。综合相关文献报道，年龄、月经来潮、合并卵巢肿块与卵巢扭转密切相关，此后的临床工作中应增加重视。

目前在卵巢扭转治疗方面，国内外学者观点是尽量保留卵巢组织，合并卵巢囊肿行囊肿剥除术及卵巢重建术。卵巢是维持女性内分泌活动的重要器官，如果卵巢缺失可引发因雌激素水平低下导致的一系列症状与并发症，也会给身心康复、工作与学习带来严重问题，甚至影响生育及家庭。既往理论认为，卵巢扭转复位后可致卵巢静脉血栓脱落，导致肺栓塞。近年，国内外大量研究表明，卵巢扭转复位保留卵巢是安全、有效的。Oelsner等[10]回顾性调查了102例儿童及生育年龄卵巢肿瘤蒂扭转患者，术中均予以蒂扭转恢复，术后均无肺栓塞发生。章均等[3]回顾性分析71例保守性治疗的卵巢扭转患儿，术后均无肺栓塞发生。流行病学显示栓塞的发生率与卵巢扭转复位无关，目前也未有相关肺栓塞的报道。本组行扭转复位后保留卵巢手术，无一例出现肺栓塞，表明卵巢扭转复位是安全的。

卵巢扭转后卵巢缺血坏死程度取决于蒂扭转圈数与扭转时间，因此儿童卵巢扭转的早期诊断、及时手术是保留扭转卵巢的关键[11]，但即使扭转复位后卵巢术中暂时无法恢复活性，术后此侧卵巢仍然可能存在卵泡发育[12]，甚至影像学上与正常卵巢形态相似[13]，因而卵巢扭转复位后应尽可能予以保留，以免损失卵巢功能[14]。本组术后随访，经超声检查证明卵巢大小、卵巢血运于术后12周基本恢复正常，后期随访可见患侧卵泡发育，表明此术式是安全、有效的。

腔镜技术已成为小儿外科医生临床工作中的常规术式，微创化、精准化的理念已成为小儿微创外科的原则[15]。腹腔镜手术可减少术中出血、降低感染率、减少术后疼痛、缩短住院时间与康复时间、提高患儿及家属对瘢痕的满意度、减少腹腔粘连从而降低对生育的影响，目前在儿童卵巢病变中已得到广泛开展与应用。本组病例均在腹腔镜下完成，创伤小，术后康复快，住院时间短，符合目前快速康复外科的要求。

综上所述，儿童卵巢扭转的早诊断与及时手术非常关键，保留卵巢手术日益受到重视。腹腔镜保留卵巢手术治疗卵巢扭转是安全、有效的，操作简单、容易掌握，值得临床推广应用。