完全腹腔镜胃癌根治术中行亚甲蓝检查预防术后吻合口漏的临床研究

邓 春，吴兴康，张 伟，赵 旭，李小军

(1.西安医学院，陕西 西安，710021；2.陕西省人民医院普通外科)

近年，完全腹腔镜胃癌根治术在世界上得到广泛开展，其微创优势得到公认，安全性得到进一步肯定[1-4]，吻合口漏是最常见、最严重的术后并发症[5-6]，其发生率为1.7%～5.7%[7-9]。在完全腹腔镜胃癌根治术中术者无法通过手的触觉感受评估吻合口情况，目前国内外关于此术式中对吻合口进行检查的研究较少。本研究在完全腹腔镜胃癌根治术中经胃管注射亚甲蓝，以检查吻合口的完整性，探讨此技术对术后吻合口漏的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2018年1月至2020年12月陕西省人民医院普通外科施行的502例完全腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)2018年1月至2020年12月因胃癌或食管胃结合部腺癌在我院行腹腔镜全胃切除术加Roux-en-Y吻合(Overlap法)或腹腔镜下远端胃切除术加Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合；(2)术前胃镜、术后病理检查均为恶性肿瘤；(3)临床资料及随访资料完整。排除标准：(1)中转开腹；(2)术中发现远处转移；(3)未行根治性切除；(4)行腹腔镜辅助胃癌根治术；(5)放弃治疗或转院。

1.3 手术方法及术后处理 完全腹腔镜下全胃切除术采用食管空肠Roux-en-Y吻合术(Over-lap法)[10]进行消化道重建，远端胃癌根治术采用Billroth Ⅰ式三角吻合[11]或Billroth Ⅱ式吻合术[12]进行消化道重建。肿瘤分期按照AJCC胃癌指南第八版进行分期[13]。按照第四版《日本胃癌治疗指南》[14]进行胃周淋巴结清扫。使用45 mm或60 mm直线切割闭合器进行消化道重建。患者除有明显腹胀或呕吐外，常规于术后第2天拔除胃管。两组患者围手术期均接受第二代头孢抗生素预防感染，腹腔引流管常规放置于肝脏下方、左侧膈下间隙，无严重并发症的患者于术后第4天开始进流食。如果患者无腹痛、发热等症状，术后第5天或第6天拔除腹腔引流管，术后第5天或第6天常规行腹部CT或消化道造影检查，以评估吻合口情况。

1.4 术中亚甲蓝检查方法 行腹腔镜下全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术(Over-lap法)患者的术中检查方法(图1A)：完成消化道重建后，将鼻胃管(18F)送至吻合口肛侧5 cm，接着于吻合口周围缠绕纱条一周，用肠钳在吻合口肛侧5 cm处夹闭远端空肠，然后经胃管注入生理盐水50 mL进行冲洗，注意观察回抽时鼻胃管内是否持续有鲜红色液体流出，如有，则寻找出血处予以止血，反复冲洗，直至从鼻胃管内回抽出澄清液体，其后将2 mL(20 mg)亚甲蓝溶入50 mL 0.9%氯化钠注射液中，经鼻胃管注入，令亚甲蓝液体漫过吻合口周围，观察包绕吻合口的纱条是否蓝染，如有蓝染，则根据蓝染部位找到瘘口，直视下予以缝合，最后更换干净纱布，再次经胃管注入亚甲蓝检查吻合口。远端胃切除术中的检查方法：完成消化道重建后，将胃管(18F)送至吻合口肛侧5 cm，于吻合口周围包绕纱条一周。对于行Billroth Ⅰ式三角吻合的患者使用肠钳夹闭十二指肠与空肠交界处(图1B)。行Billroth Ⅱ式吻合的患者使用肠钳夹闭远端空肠(图1C)，然后经胃管注入生理盐水50 mL进行冲洗，回抽过程中注意观察胃管内有无鲜红色液体流出，反复冲洗，直至胃管内回抽出清亮液体。然后将5 mL(50 mg)亚甲蓝配入500 mL 0.9%氯化钠注射液中，并通过鼻胃管注入，令亚甲蓝液体漫过吻合口周围，观察吻合口周围纱条有无蓝染。如有蓝染，则重复上述步骤。

图1 术中美蓝检查方法示意图(A:在腹腔镜全胃切除+Roux-en-Y吻合；B:腹腔镜远端胃切除+Billroth Ⅰ式三角吻合；C：腹腔镜远端胃切除+Billroth Ⅱ式吻合)

1.5 评价标准 吻合口漏根据发生时间分为早期吻合口漏(术后5 d内)、中期吻合口漏(5～14 d)及晚期吻合口漏(14 d后)[15]。术中吻合口漏定义为包绕吻合口一周的纱布上见亚甲蓝漏出[16]。术后吻合口漏定义为有腹痛、发热症状，实验室检查提示血象升高，且满足以下标准之一[17]：(1)腹腔引流管可引出胃肠内容物或黄色胆汁样液体；(2)行消化道造影见造影剂由瘘口外漏，局部弥散后从引流管流出；(3)口服亚甲蓝后，由腹腔引流管引出亚甲蓝；(4)行腹部CT检查提示上消化道壁不完整，周围有积气、积液；(5)术后内镜下发现吻合口漏。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数与四分位数表示，采用秩和检验。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 共纳入502例腹腔镜胃癌根治术患者，其中192例术中行亚甲蓝检查(观察组)，310例术中未行检查作为对照组。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(n)

2.2 术中发现 观察组中6例(3.1%)发生术中吻合口漏，术中均予以缝线加固，重复术中亚甲蓝检查，未再发现术中吻合口漏，其中3例发生于后壁，2例在共同开口处，1例在左侧壁。术后平均住院(10.5±1.8)d。

2.3 术后发现 两组共16例出现术后吻合口漏，观察组吻合口漏发生率为1.0%(2/192)，对照组为4.5%(14/310)，两组差异有统计学意义(P=0.036)。观察组中2例均为中期吻合口漏，无早期吻合口漏；对照组中7例早期、7例中期吻合口漏；观察组早期吻合口漏发生率低于对照组。16例患者均好转出院，无一例死亡。见表2。对照组术后住院时间长于观察组。观察组中出现术后吻合口漏的患者术后平均住院(18.5±2.1)d，对照组此类患者平均住院(19.5±2.5)d，两组差异无统计学意义(P=1.00)。术后30 d内两组无一例死亡。见表2。

表2 两组患者术后情况的比较

3 讨 论

吻合口漏是胃癌手术后常见且严重的并发症，也是患者术后死亡的主要危险因素[18]。吻合口的完整性是组织愈合的前提，是预防吻合口漏的关键，而吻合口的完整性又与吻合技术密切相关[19-22]。我们于完全腹腔镜胃癌根治术中使用亚甲蓝检查吻合口的完整性，结果显示术中行亚甲蓝检查能降低术后吻合口漏发生率(4.5% vs.1.0%，P=0.036)，这与开腹胃癌根治术中行亚甲蓝检查的结果相符[16]。

既往研究表明，术中吻合技术缺陷与术后吻合口漏密切相关[22-23]。目前有一些方法用于评估术中吻合口是否存在技术缺陷。Kanaji等[9]在开腹胃癌根治术中进行空气测试来检查吻合口的完整性，结果显示术中行空气测试能预防术后吻合口漏的发生，但空气测试不能显示漏的精确部位，只能描绘大概区域。Celik等[16]在开腹全胃切除术中经鼻胃管注射亚甲蓝来检查吻合口的完整性，结果显示，亚甲蓝检查组术后吻合口漏发生率较低(3.7% vs.14.4%，P=0.007)。目前腹腔镜手术中评估吻合口完整性的研究较少。有术者在腹腔镜胃分流术中行术中内镜检查测试吻合口[24]，结果显示，术中内镜检查组术后吻合口漏发生率较低(0 vs.8%，P=0.041)，再手术率较低(0 vs.8%，P=0.041)。但术中内镜检查可能对吻合口造成过大压力，术中应配备胃镜仪器及有经验的内镜医师，这是较困难且不便捷的[25]。我们的研究证实，术中亚甲蓝检查是完全腹腔镜胃癌根治术中评估吻合口完整性的重要方法，它不仅能检测到与吻合技术缺陷相关的术中吻合口漏，还能精确定位漏的部位。

本研究中观察组2例患者术中未发现吻合口漏，但术后发生吻合口漏，这表明即使术中行亚甲蓝检查也不能完全避免术后吻合口漏的发生。因为吻合口漏的原因复杂多样，有学者指出术后吻合口漏与患者全身因素、吻合口的局部因素、术者技术因素密切相关[20,26]。

既往研究指出，术后早期吻合口漏多与吻合技术有关，术后中期吻合口漏多与围手术期不良因素有关，术后晚期吻合口漏多由组织愈合能力差所致[27]。本研究显示，观察组早期吻合口漏发生率低于对照组(0 vs.2.3%，P=0.048)。因此我们认为，术中行亚甲蓝检查对术后早期吻合口漏起到了预防作用。此外，观察组住院时间短于对照组，我们推测原因主要与术者的主观因素有关，因术中行亚甲蓝检查，因此更容易做出决定。

本研究亦存在一定的局限性，首先，这是一个单中心的回顾性研究，尚需多中心、大样本随机对照研究进一步确认。其次，本研究中未将术中亚甲蓝检查、术中漏气试验及术中内镜检查等不同方法进行比较。最后，亚甲蓝试验对于非技术因素相关的吻合口漏不能进行预防。

综上所述，术中亚甲蓝检查能发现术中吻合口的技术缺陷，予以缝线加强可预防完全腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏的发生，尤其术后早期吻合口漏。