超声引导下注射凝血酶在难治型假性动脉瘤治疗中应用价值

于 馨，曹军英，张 筠，刘 聪，金 壮，里子彧，王 月

北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016

近年来，随着介入治疗技术在临床上的广泛应用，在治疗取得便利的同时，并发症的发生率也在逐年增加。其中，医源性假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)是临床诊治中的常见并发症之一。超声引导下凝血酶注射法(ultrasound-guided thrombin injection，UGTI)目前已成为治疗PSA的主要治疗方法[1-2]。本研究旨在探讨UGTI在难治型PSA治疗中的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年1月至2019年12月于北部战区总医院行介入治疗后并发PSA的65例患者为研究对象。其中，男性27例，女性38例；年龄37～83岁，平均年龄(61.5±12.7)岁；难治单纯型53例，难治复杂型12例。纳入标准：均经彩色多普勒超声检查确诊为PSA者；不合并动静脉瘘者；均为人工压迫无效者或治疗成功复发者。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与药物 仪器：选用Mindray-M7型超声诊断仪，探头型号6L3(配备穿刺导向器)，20 G PTC穿刺针，长度20 cm，均为一次性使用无菌PTC针。药物：凝血酶冻干粉(长春国奥药业有限公司，1 000 U/支)，1支溶于4 ml的生理盐水中，配制成250 U/ml的凝血酶溶液，用1 ml注射器抽取1 ml溶液备用。

1.3 操作方法 常规超声检查：平卧位扫查，将探头置于肿块位置，应用二维、彩色及频谱多普勒超声观察瘤体大小、瘤颈宽度、瘤口处血流速度，并记录数据。UGTI：铺消毒洞巾，局部注射利多卡因麻醉，在超声引导下将20 G PTC穿刺针经皮穿刺入瘤体内，一般至瘤体中央，尽量远离瘤颈，超声实时显示针尖，助手垂直于瘤颈部加压至瘤腔内无血流信号，而后向瘤腔内缓慢注射凝血酶，超声实时监测下血流逐渐减少，直至瘤体内血流信号完全消失，显示不均质实性血栓，徒手按压5～10 min后，缓慢放松压迫力度，观察效果，如血流未完全消失再次重复上述操作，直至瘤体内血流信号消失，血栓形成完全，记录凝血酶用量及注射次数。用弹力绷带包扎，常规探查动脉远端血流情况。见图1～3。所有患者制动12 h，术后24 h、1周、1个月复查超声。

图1 PSA彩色多普勒声像图 图2 PTC针进入瘤体内声像图 图3 瘤腔内注射凝血酶治疗后血栓形成声像图

2 结果

65例患者全部介入治疗成功，均未发生并发症。单纯型与复杂型PSA的瘤体大小、瘤口处血流速度、凝血酶用量、按压时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。单纯型与复杂型PSA的瘤颈宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者的凝血酶使用剂量50.0～300.0 U，平均(164.8±74.6)U。Spearman分析结果显示，PSA大小、按压时间与凝血酶用量呈正相关(r=0.542、0.660，P<0.05)；瘤颈宽度、瘤口处血流速度与凝血酶用量无相关性(r=0.190、-0.008，P>0.05)。

表1 难治单纯型与难治复杂型PSA的相关指标比较

3 讨论

目前，UGTI是治疗PSA的主要方法。以往临床应用手术动脉缝合治疗PSA，但由于并发症发生率和病死率均较高，目前临床已很少选择[3]。超声引导下压迫治疗PSA由于可能无法进行有效压迫且会造成患者不耐受[4]，治疗效果欠佳。超声引导下生理盐水或胶原蛋白注射封堵治疗PSA的相关文献报道较少[1]，可能为个别案例。而UGTI具有定位准确、操作简便、并发症少、成功率高及住院周期短等优点[5]，已在临床中广泛应用。

PSA的形成是由于动脉血管局部破裂，血液溢出经周围组织包裹形成瘤样结构[6-7]。彩色多普勒超声可清晰显示瘤体结构、彩色血流特征及破口处血流速度，起到明确诊断的作用。而UGTI的原理在于使用凝血酶加速血液内纤维蛋白原向纤维蛋白单体转化，并结合被激活的凝血因子Ⅷ与钙离子共同作用，加快纤维蛋白单体的相互聚合，易致血栓迅速形成[8-9]，进而起到充填瘤体内部、封闭破裂口的作用。本研究中所有患者均为人工压迫无效或治疗成功复发者，均为难治型PSA，经UGTI治疗全部介入治疗成功，其中，难治复杂型PSA在瘤体大小、瘤口处血流速度、凝血酶用量及按压时间上均较难治单纯型PSA有所增加，说明难治复杂型PSA在治疗难度上要大于难治单纯型PSA。同时，本研究还发现，PSA的瘤体大小、按压时间与凝血酶的用量呈正相关，即瘤体越大、压迫时间越长，凝血酶的用量也就越大，与陈晓琴等[3]研究结果一致。这一结果对在临床中使用凝血酶治疗PSA提供指导意义。

笔者认为可通过如下方法提高UGTI治疗PSA的成功率：(1)单纯型PSA注射凝血酶穿刺针应远离瘤体颈部，尽量靠近瘤体底部；复杂型PSA应首先封堵远端瘤腔，使血栓由远及近形成。(2)注射速度减慢，注射剂量尽量减小。(3)注射凝血酶后有小血流束存在应首选压迫治疗，避免反复注射凝血酶增加并发症的发生风险。(4)注射凝血酶时尽量压迫瘤体颈部，以达到减少血栓进入股动脉的机会，降低动脉栓塞并发症的发生[10-11]。(5)宽瘤颈PSA注射凝血酶可造成外溢，引起并发症，有研究报道，在数字减影血管造影下行球囊封闭PSA瘤颈部后注射凝血酶安全有效[12]。

综上所述，UGTI是一种安全有效的治疗医源性PSA的方法，通过超声观察动脉瘤体大小、瘤颈宽度、瘤口处血流速度等特征来指导凝血酶的用量，有较高的临床应用价值。