阿糖胞苷联合VDLD方案诱导治疗儿童难治/复发急性淋巴细胞白血病的临床观察

王宇阳++++++赵京++++++师晓东++++++李君惠++++++张朝霞++++++张淑一

[摘要] 目的 观察阿糖胞苷联合VDLD（长春地辛、地塞米松、培门冬酶、去甲氧柔红霉素）诱导治疗儿童难治/复发急性淋巴细胞白血病的有效性及安全性。 方法 选取2015年9月～2016年5月首都儿科研究所附属儿童医院血液科诊治的6例难治/复发急性淋巴细胞白血病患儿为研究对象，进行多药联合诱导治疗，其中，阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/（m2·d），静脉滴注，第8～14天；去甲氧柔红霉素5～6 mg/（m2·d），静脉滴注，第8、9天；长春地辛、地塞米松、培门冬酶剂量参考CCLG-2008急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗方案，诱导治疗第33天通过复查骨髓细胞形态、流式细胞术检测残留病变（MRD）评估疗效。 结果 6例患儿全部获得完全缓解，1例最终因颅内真菌感染死亡。所有患儿均出现Ⅳ度造血功能受抑，6例患儿均未出现严重的脏器功能受损。 结论 阿糖胞苷联合VDLD案对儿童难治/复发急性淋巴细胞白血病诱导治疗效果好，但感染风险较高，在有效的抗感染护理及治疗下，可以作为部分儿童难治/复发急性淋巴细胞白血病诱导治疗的一种新的有效方法。

[关键词] 急性淋巴细胞白血病；难治；复发；儿童

[中图分类号] R733.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0071-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of therapy protocol which combining Cytarabine with VDLD （Vindesine， Dexamethasone， Pegaspargase and Idarubicin） for childen with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia. Methods 6 cases of patients with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia treated in Hematological Department， Children's Hospital， Capital Institute of Pediatrics were selected as research objects from September 2015 to May 2016. All children were given multi-drug combined induction therapy， including Cytarabine （Ara-C） 75 mg/（m2·d）， intravenous drip， d8-14； Idarubincin 5-6 mg/（m2·d）， intravenous drip， d8， d9； Vindesine， Dexamethasone， Pegasgase dosage reference CCLG-2008 acute lymphoblastic leukemia alleviate induction therapy. The curative effects were evaluated on the induction therapy 33rd day， through the review of the marrow cell morphology and residual disease （MRD） detection by flowcytometry. Results All 6 children received complete remission， but 1 case finally died in intracranial fungal infection. All cases appeared Ⅳ degree of hematopoiesis inhibition. All 6 cases were not had severe viscera function injury. Conclusion Cytarabine combined with VDLD induction therapy for children with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia has good effect， but the risk of infection is higher， under the effective anti-infection nursing and treatment， it can be used as a new effective treatment method for parts of children with relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia.

[Key words] Acute lymphoblastic leukemia； Relapsed； Refractory； Children

急性淋巴細胞白血病（ALL）是导致儿童死亡的最常见恶性肿瘤之一。虽然儿童ALL的治愈率逐年提高，先进治疗组儿童ALL的5年无事件生存率（EFS）达70%～80%，但仍有15%～20%的患儿复发，导致治疗失败[1]。目前，这部分患儿仍可通过异基因造血干细胞移植获得长期生存，但造血干细胞移植前低肿瘤负荷是决定移植成功及其后长期生存的关键[2]。因此，移植前有效的抗肿瘤治疗是难治/复发ALL患儿得以长期存活的重要因素，目前尚无统一的复发后治疗方案。复发患儿的治疗仍是一大挑战。另外，还有一部分初发ALL患儿在诱导治疗初期即显示对激素不敏感，预示着其成为ALL难治病例（根据CCLG-ALL-2008 儿童诱导治疗第8天评价标准）。本文纳入6例患儿，其治疗方案整合了CCLG-ALL-2008儿童诱导治疗VDLD方案[强的松诱导试验（每日60 mg/m2，分3次口服，第1～7天）；长春地辛（每日3 mg/m2，最大4 mg，静脉推注，第8、15、22、29天）；柔红霉素（每日25 mg/m2，静脉滴注，第8、15、22、29天）；培门冬酶（每日 2500 U/m2，第8、22天）；地塞米松（每日 6 mg/m2，分3次口服， 第8～28天，第29日减量，1周减停）]及DCOG等（dutch childhood oncology group）应用的infant-99方案[3]，联合应用阿糖胞苷及去甲氧柔红霉素、长春地辛、地塞米松、培门冬酶，对复发及高危儿童ALL的诱导治疗效果及安全性行初步探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2016年5月首都儿科研究所附属儿童医院收治的难治或复发ALL患儿6例，均为男性，其中，5例患儿存在复杂染色体核型异常，4例为复发病例，均为单独骨髓复发，且均为早期复发（复发时间距初诊时间≤36个月），2次及以上复发者1例。所有复发患儿均为B细胞型ALL，其中有3例存在9p-（9号染色体短臂缺失突变）。2例新诊断ALL患儿，均在泼尼松诱导治疗第8天显示激素不敏感，其中1例患儿为T细胞型急性淋巴細胞白血病，发病时白细胞>100×109/L，肿瘤细胞存在PHF6预后不良突变及复杂染色体核型；另1例患儿为Ph样B细胞急性淋巴细胞白血病，发病时白细胞>100×109/L，且存在CREBBP激素耐药基因突变。所有ALL的诊断、完全缓解、复发标准参照《血液病诊断和疗效标准》（第3版）[4]。患儿病情概况见表1。

1.2 难治/复发ALL的诊断标准

难治ALL的诊断标结合成人标准及儿童ALL特点如下[5]：①用经典诱导化疗方案治疗4～5周未获得缓解；②首次缓解后6～12月内复发（或6～12个月后复发，经正规诱导化疗失败者）；③多次复发。满足以上条件之一者即可诊断为难治ALL。另外，与难治ALL相关的因素具备2个或以上者，亦考虑难治ALL。①初诊时白细胞计数>100×109/L；②染色体核型异常，如t（9；22）、t（1；19）、t（4；11）等；③混合性白血病或兼有2个或以上异常抗原表达；④多药耐药基因的高表达；⑤年龄<1岁的婴儿；⑥泼尼松诱导试验不良效应者；⑦经典方案诱导化疗后的早期效应提示无效者。

复发[6]是指经常规诱导化疗达完全缓解后再次出现骨髓涂片中原始和幼稚淋巴细胞百分比≥25%、中枢神经系统白血病（CNSL）、睾丸白血病（TL）或其他脏器组织病理活检发现白血病细胞。单独骨髓（BM）复发定义为骨髓涂片中原始和幼稚细胞≥25%同时无髓外白血病；联合复发为骨髓涂片中原始和幼稚淋巴细胞百分比≥5%，同时至少有一种髓外复发（EM）。

1.3 方法

诱导治疗方案整合了CCLG-ALL-2008儿童诱导治疗方案VDLD及DCOG（dutch childhood oncology group）的infant-99方案，1个疗程33 d。具体如下：泼尼松 60 mg/（m2·d），口服，第1～7天；地塞米松6 mg/（m2·d），口服或静脉滴注，第8～28天，第29天减量，1周内减停；长春地辛（民生药业，批号：150401D）（VDS）3 mg/（m2·d），静脉注射，第8、15、22、29天；去甲氧柔红霉素[辉瑞制药（无锡），批号：5YP5013]（ID）5～6 mg/（m2·d），静脉滴注，第8、9天，或多柔吡星脂质体（石家庄石药集团，批号：691150406）25 mg/m2，第8天；培门冬酶（江苏恒瑞医药，批号：15032838）2500 U/（m2·d），肌内注射，第8、22天；阿糖胞苷（辉瑞制药，批号：5380061）（Ara-C）75 mg/（m2·d），皮下注射，第8～14天。对于复发病例，若肿瘤负荷不高（一般低于50%）可以直接从第8天开始治疗。

1.4 疗效评价

监测用药前后的骨髓细胞形态学、微小残留病（流式细胞术）、融合基因定量（PCR方法）及染色体核型。1个疗程完成后分析疗效，标准参照按照《血液病诊断及疗效标准》[4]。根据患儿临床表现、外周血细胞形态、骨髓细胞形态学，分为完全缓解、部分缓解及未缓解3级，完全缓解和部分缓解被认为临床有效。不良反应按照WHO标准[7]。

2 结果

2.1 近期疗效

6例患儿骨髓均达到完全缓解，死亡1例，死因为颅内真菌感染，该患儿化疗28 d后骨髓已达完全缓解（原幼淋巴细胞<5%）。完全缓解患儿骨髓细胞学检查均未见肿瘤细胞，流式细胞术检测微小残留细胞（MRD）<0.01%为4例，1例为0.08%，1例为0.28%。

2.2 远期疗效

完全缓解患儿中，2号患儿未继以原发病的强化治疗，于缓解后5个月再次复发；3号患儿诱导治疗后继以强化治疗，骨髓MRD逐渐升高，4个月时再次复发（骨髓MRD>30%），并于再次复发后1个月余死亡；4号患儿因持续骨髓抑制，进行了挽救性异基因造血干细胞移植，移植后12个月，再次复发；6号Ph样ALL新发患儿继以延迟强化治疗2个疗程后，MRD<0.01%，继续巩固维持治疗。

2.3 不良反应

所有患儿均出现Ⅳ度造血功能受抑，其中，中性粒细胞<0.5×109/L的中位时间为20 d，血小板<20×109/L的中位时间为23 d；6例患儿均有不同程度的肺部感染，真菌感染率高，4例患儿出现真菌感染，黏膜炎4例，肠道感染合并血行感染2例，除1例颅内感染放弃治疗外，其余患儿经积极抗感染治疗，感染均得到控制。6例患儿均未出现明显的肝功、肾功、心功能以及神经系统功能等重要器官损害。

3 讨论

目前，儿童ALL的缓解率明显增高，可达90%以上[1，8]。VDLD方案中的地塞米松、长春碱、柔红霉素及门冬酰胺酶对于儿童ALL诱导缓疗效肯定，是儿童ALL治疗的有效方案[9]。而DCOG的infant-99方案是针对年龄低于1岁的普遍预后差的婴儿白血病及对激素不敏感的ALL的有效治疗方案[3]，此方案与VDLD方案的差别在于增加了2周的阿糖胞苷[75 mg/（m2·d）]。本文纳入的6例患儿都具有预后不良因素，为复发或难治性病例。因此，治疗上需要考虑适当增加抗肿瘤作用以提高疗效。

阿糖胞苷具有广谱的抗肿瘤作用，它作用于细胞周期S期，通过抑制DNA合成和复制诱导凋亡[10]，而且阿糖胞苷还易透过血脑、血睾等屏障部位，能有效地防治脑膜白血病[11]。在ALL治疗中，大剂量阿糖胞苷被广泛使用，多数方案为大剂量阿糖胞苷为主的多药联合方案，获得了良好的治疗效果[12]。但是大剂量阿糖胞苷的毒副作用较重，主要是骨髓抑制、肝功能损害[13]，骨髓抑制恢复时间延迟，会造成出血及感染的机会增加。为了避免严重骨髓抑制导致的风险，本方案中阿糖胞苷比DCOG的infant-99方案减少1周用量。但从患儿第33天时MRD均低于0.28%的结果来看，本方案的抗肿瘤疗效肯定。

本研究方案中ID替代柔红霉素也可以增强抗肿瘤效果。ID通过嵌入DNA双链碱基之间抑制DNA链的延伸、复制及转录，同时还能影响拓扑异构酶Ⅱ活性。它的化学结构决定其亲脂性好于柔红霉素，因此更易穿透细胞膜，进入肿瘤细胞，发挥抗肿瘤活性。ID进入血液后会产生去甲氧柔红霉素醇，该化合物同样具有抗肿瘤活性，血浆半衰期为40～70 h，在有核细胞、骨髓细胞浓度高，从而增强了抗肿瘤效果[14]。

需要指出的是，阿糖胞苷联合VDLD方案化疗周期长，骨髓抑制期长，中性粒细胞缺乏的中位时间大约20 d，这意味着感染的概率明显增高。本组6例患儿几乎均存在不同程度的感染，尤以口腔黏膜及肺部真菌感染为主要部位。因此，防治感染是本方案最终成败的关键。隔离病房的使用、口服复方磺胺甲恶唑、预防性抗真菌治疗[15-20]、粒细胞集落刺激因子的使用、中性粒细胞输注可明显降低感染持续时间，有效提高抗感染治疗效果。

复发及难治性ALL目前仍是世界性难题。从这6例患儿可以看到复发及难治ALL往往存在预后不良的基因突变及克隆，也可以看到对肿瘤耐药的基因突变。因此，对复发机制的阐明将极大促进新疗法和新药物的研发，进一步提高儿童ALL的疗效[21]。如对B细胞ALL患儿采用抗CD20+单抗加长效培门冬酶（每2周1次，共6～8次），可使约56%的复发ALL患儿再获完全缓解；对T细胞ALL患儿采用奈拉滨联合阿糖胞苷及培门冬酶（每2周2次，共6次）可使完全缓解率达到50%左右[22]。对于复发的ALL，绝大多数患儿再次化疗后可达到完全缓解，但获得长期无病生存比例较低，特别是对于早期骨髓复发的患儿（初诊后36个月内复发），尽管行造血干细胞移植，其预后仍旧很差[16]。化疗联合靶向治疗，CART细胞治疗或个体化造血干细胞移植是目前复发难治ALL的方向。

[参考文献]

[1] Pui CH，Robison LL，Look AT. Acute lymphoblastic leuke？鄄mia [J]. Lancet.2008，371（9617）：1030-1043.

[2] Kebriaei P，Kline J，Stock W，et al. Impact of disease burden at time of allogeneic stem cell transplantation in adults with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes [J]. Bone Marrow Transplant，2005，35（10）：965-970.

[3] Pieters R，Schrape M，De Lorenzo P，et al. A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukemia（Interfant-99）： an observational study and a multicenterrandomised trial [J]. Lancet，2007， 370（9583）：240-250.

[4] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：19-23.

[5] 吕善根.儿童难治性急性白血病的诊断和治疗[J].中国实用兒科杂志，2002，17（6）：325-326.

[6] 罗湘琴，徐宏贵，薛红漫，等.儿童复发急性淋巴细胞白血病临床特征与疗效分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2016，21（1）：24-19.

[7] World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment [R]. Geneva：World Health Organization，1979.

[8] Moricke A，Reiter A，Zimmermann M，et al.Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival： treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95 [J]. Blood，2008，111（9）：4477-4489.

[9] 鲍亮，吴南海，吴敏媛，等.CCLG-ALL 2008方案治疗儿童急性淋巴细胞白血病单中心疗效分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2016，21（2）：66-72.

[10] 仇志根，吴月，马伴吟，等.阿糖胞苷诱导HL-60细胞凋亡[J].中华儿科杂志，1997，35（5）：265.

[11] Morrae，LazzarinoM，BrusamolinoE，et al. The role of systomic high dose cytarabine in treatement of central nervous system [J]. Leukemia Cancer，1993，72（12）：439.

[12] 刘新民，袁晓梅，张强，等.大剂量阿糖胞苷治疗儿童急性淋巴细胞白血病的疗效观察[J].中国药房，2012，23（20）：1858-1859.

[13] 毛建平，赵利东，贾韬，等.含大剂量阿糖胞苷方案治疗急性髓系白血病疗效观察[J].中国现代医学杂志2013， 23（3）：87-91.

[14] 李雯.DA与IA方案治疗成人初治急性髓系白血病的疗效比较分析[D].福州：福建医科大学，2013.

[15] 林祥伟，张苏伟.B-ALL与T-ALL免疫分型特征探讨[J].中国现代医生，2016，54（19）：113-115.

[16] 何玉婵，王晓桃.靶向干预骨髓微环境治疗急性淋巴细胞白血病的研究进展[J].医学综述，2015，21（8）：1364-1367.

[17] 杜小丽，杨敏，陈琦，等.硼替佐米对人急性淋巴细胞白血病B细胞株细胞的生长抑制作用分析[J].中国医药，2015，10（1）：31-33.

[18] 中华医学会儿科学分会血液学组.儿童血液系统疾病及恶性肿瘤侵袭性真菌病诊疗建议[J].中华儿科杂志，2014， 52（6）：426-429.

[19] 陈列光，陆滢.急性淋巴细胞白血病行大剂量甲氨蝶呤时血药浓度监测的临床意义[J].中国现代医生，2015， 53（24）：5-7.

[20] 汤煜媛，李翔鹏，黄羽，等.NOTCH1/PI3 K信号通路在T-ALL治疗中的研究进展[J].医学综述，2016，22（5）：877-881.

[21] Hunger SP，Loh ML，Whitlock JA，et al. Children's Oncology Group's 2013 blueprint for research：acute lymphoblastic leukemia [J]. Pediatric Blood Cancer，2013，60（6）：957-963.

[22] 马军，吴敏媛，竺晓凡，等.第25届美国儿童血液肿瘤学术会议简介[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2012，17（3）：142-144.