急性心肌梗死合并心源性休克的临床干预治疗

张国领++++++张铮++++++王瑾懿++++++靳志涛++++++丁力平++++++杨军柯++++++胡桃红

[摘要] 心源性休克是急性心肌梗死患者的严重合并症，病死率高。针对临床治疗，一般辅助治疗是基本干预措施，早期血运再通是最重要的干预措施，血管活性药物的合理应用可稳定血流动力学，机械性辅助装置的合理应用可有效改善预后，但上述措施均缺乏指南和完整研究证据支持。本文综合整理归纳了针对急性心肌梗死合并心源性休克的现有干预策略，以期为临床治疗提供参考。

[关键词] 急性心肌梗死；心源性休克；合并症；临床治疗

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0039-05

[Abstract] Cardiogenic shock is a serious complication in patients with acute myocardial infarction， and the mortality is high. For clinical treatment， general adjuvant therapy is the basic intervention measures， early blood reperfusion is the most important intervention measures， rational use of vasoactive drugs can stabilize the hemodynamics， mechanical auxiliary device can effectively improve the prognosis， but these measures are lack of guidelines and complete research evidence. This paper summarizes the current intervention strategies for acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock， in order to provide reference for clinical treatment.

[Key words] Acute myocardial infarction； Cardiogenic shock； Complication； Clinical treatment

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由于心排出量急骤减少导致循环衰竭、组织缺氧、器官灌注不足的一组临床症候，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最危重的并发症，也是AMI死亡的最主要原因[1-4]。近年来随着血管重建技术、新型药物以及机械辅助设备的发展，AMI合并CS的发病率呈下降趋势，但仍面临着顽固难治的局面。目前已有的研究证据尚不足以全面指导临床，本文归纳和总结现有的干预措施，探讨其利弊以及应用价值，以期为指导临床治疗提供参考。

1 一般性辅助治疗

1.1 监测监护

应依据心电图、冠脉造影及心脏多普勒超声等检查早期识别并诊断，监测监护措施包括12导联心电图（怀疑右室心梗时加做右室导联）描记、血氧饱和度测定、血气分析、尿量统计、中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）监测、经胸或食管超声心功能监测、持续心电监护等[5]。

1.2 给氧通气

AMI合并CS时出现不同程度的低氧血症，保持气道通畅，通过鼻管或面罩持续高浓度给氧极为重要，对于顽固性低氧血症患者，可使用气管插管呼吸机辅助呼吸，侵入性机械通气是目前的倾向性选择[6-8]。

1.3 止痛镇静

AMI可出现剧烈的胸痛，使交感神经兴奋性增高，心肌耗氧量增多，可诱发室颤或室速，加重血液动力学紊乱。合理应用镇痛、镇静药物对于降低氧耗、保证早期治疗效果具有重要意义。镇痛可选用吗啡或哌替啶，效果不佳时可重复使用，但要注意吗啡对呼吸的影响。镇静可选用地西泮、苯巴比妥等。

1.4 补充血容量

AMI合并CS时存在不同程度的血容量不足，适当补充血容量是控制CS的重要环节。对表现为肺充血的患者，应首先给予正性肌力支持。对于无肺充血表现的患者，扩容可作为提高心输出量的优化选择。应根据CVP及PCWP等监测指标调整液体输注的速度和用量。对于液体的选择，胶体类如羟乙基淀粉被认为在扩大血容量方面优于晶体类，但有肾损伤甚至死亡的严重副作用。目前晶体类是合理的一线选择，5%葡萄糖首选，其他可选择低分子右旋糖酐、血浆等[9]。

1.5 防治并发症

休克时组织无氧代谢增加，以乳酸为主的酸性物质堆积、肾脏排H+能力下降，易引起代谢性酸中毒，进一步抑制心肌收缩力及诱发心律失常，并降低心血管系统对血管活性药物的反应。心律失常的出现可使心排血量进一步降低，增加心肌梗死范围，加重休克。积极纠正酸中毒，应用药物、电转复或临时起搏等方法控制心律失常，对治疗和恢复有积极意義。

2 早期血运重建再灌注治疗

目前普遍认为，CS一经发生，尽早行再灌注治疗是抢救成功的关键，可挽救顿抑或濒死心肌，缩小梗死面积，有效降低CS的病死率。再灌注措施包括药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

2.1 药物溶栓

药物溶栓对于降低AMI患者的病死率显著，而对于合并有CS的患者，单纯药物溶栓不能降低其病死率，反而增加出血风险。早期溶栓与休克后生存率成正相关，但在已发生CS的患者溶栓所带来的再灌注成功率却较低。正因为溶栓治疗的局限性，在AMI合并CS的患者药物溶栓是次要选择，主要用于当介入治疗或外科手术无法进行时[10-11]。目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、阿替普酶和瑞替普酶等，但应严格掌握适应证、并发症和禁忌证。

2.2 经皮冠状动脉介入治疗

PCI是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法，国际公认为AMI的标准干预措施。合并CS的AMI患者病死率与PCI成功率密切相关，现行美国（ACC/AHA）和欧洲（ESC/EACTS）指南均以ⅠB级别推荐，建议无论发病时间，无论是否溶栓，均应紧急冠脉造影，如符合介入治疗条件，立即PCI[12-13]。目前最常用冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉支架置入术。

2.2.1 PTCA 选择股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的。单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高，一般需要同时置入支架。

2.2.2 冠状动脉支架置入术 将裸金属支架或药物洗脱支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，以维持血流通畅。现在多应用药物洗脱支架，但因支架置入部位内膜增生性改变，支架内血栓发生率较高，需要抗栓治疗，常用抗栓药物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替罗非班等。

2.3 冠状动脉旁路移植术（CABG）

用移植的血管即桥血管（常为大隐静脉、带蒂的乳内动脉、桡动脉、带蒂胃网膜动脉或其他肢体动静脉）在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供，主要应用于复杂血管病变的AMI合并CS患者，如左主干病变、三支血管病变、严重瓣膜疾病、合并有机械并发症（如乳头肌破裂导致的二尖瓣反流、左室游离壁或室间隔破裂）、PCI术未成功者，并发症包括出血、感染、静脉血栓、围术期心梗、急性肾功能不全等[14-15]。

3 合理应用正性肌力药物和血管活性药物

对于血流动力学严重不稳定的AMI合并CS，目前仍然没有确凿证据推荐某一种具体药物。在适当补液的基础上，常合并使用以下正性肌力药物和血管活性药物。

3.1 正性肌力药物

多巴胺和多巴酚丁胺：具有α和β受体兴奋作用，增强心肌收缩和增加搏出量，心排血量增加，降低外周血管阻力，能降低心室充盈压，促进房室结传导。前者适用于心排出量低、左室充盈压低、体循环阻力正常或低下的患者，特别是合并低血压者；后者适用于心排出量低、左室充盈压高、体循环阻力和动脉压在正常范围内的患者[16]。

多培沙明：具有多巴胺能和β2受体兴奋作用，通过降低心脏前后负荷和正性肌力作用，提高每博量、心排出量和降低左室舒张压，并改善心室顺应性，强心和抗泵衰竭作用优于多巴胺和多巴酚丁胺。

氨力农和米力农：双异吡啶类磷酸二酯酶抑制剂，具有显著的正性肌力和血管扩张作用，能增加心排血量，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左心室功能。

西地兰：洋地黄类强心剂，可加重梗死区心肌运动失调及扩大梗死范围，诱发室性心律失常，适用于伴有房颤、阵发性室上性心动过速的心衰患者，需注意中毒反应。

3.2 血管扩张性药物

硝酸甘油：扩张动脉、静脉，使外周血管阻力下降，减轻心脏的前后负荷，从而减轻心脏的负担，适用于有肺充血而无心排血量减少的患者。

硝普钠：扩张动脉、静脉，使周围血管阻力减低，因而有降血压作用，使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，适用于既有肺充血又有外周阻力增高的患者。

酚妥拉明：通过阻断α1受体和直接舒张血管，使肺动脉压和外周血管阻力降低。兴奋心脏，使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加，适用于低心排出量、外周灌注不足而无肺充血的患者。

莨菪碱：抑制副交感神经，使心率加快，血管扩张，适用于外周血管痉挛明显且伴有心动过缓的患者。

3.3 血管收缩性药物

间羟胺：主要激动α受体，升压持久，有中等度加强心脏收缩的作用，可增加脑及冠状动脉的血流量，需先纠正血容量不足。

去甲肾上腺素：主要激动α受体，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。与心肌细胞膜上相应受体结合后，使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多。需保持或补足血容量。

3.4 若干新型抗休克药物

Omecamtiv Mecarbil：一种心肌肌球蛋白激动剂，可避免常规正性肌力药物普遍存在的诱发室上性或室性心律失常的缺点[17]，目前正在进行三期临床试验。

Istaroxime：一种具有抑制Na+/K+-ATP酶和激动肌浆网钙泵双重作用的抗心衰药，其抑制导致心肌细胞内钙离子浓度升高，从而促进心肌细胞的收缩、使心跳强度增加，可升高血压同时降低心率，与传统药物相比，以副作用少而极具潜力[18]。

纳洛酮：阿片受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽和兴奋交感神经中枢，使血压升高；抑制迷走神经中枢，减弱迷走神经对心血管功能的抑制作用；稳定溶酶体和兴奋呼吸，减少心肌抑制因子的产生，起到抗休克、防止血壓下降的作用。

1，6-二磷酸果糖：葡萄糖代谢过程中的中间产物，具有促进细胞内高能基团的重建作用，适用于CS的辅助治疗。

左西孟坦：钙离子增敏剂，直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，具有强力的扩血管作用，主要使外周静脉扩张、心脏前负荷降低，适用于传统治疗（利尿剂、洋地黄类）效果不佳并且需要增加心肌收缩力的CS患者。

4 经皮左心室辅助装置（PLVAD）

近年来，PLVAD得到快速发展，在心衰治疗方面显示出其独特的优势，有望越来越多地应用于临床，成为心衰治疗手段的有效补充。目前临床常用的有主动脉球囊反搏（IABP）、Tandem Heart、Impella、体外膜肺氧合（ECMO）。

4.1 IABP

IABP是一種主动脉内置入气囊导管装置。通过穿刺股动脉，在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉近端内置入气囊导管，在心脏舒张期气囊充气，在心脏收缩期前气囊放气，可增加冠状动脉血流，改善外周循环，减少主动脉内舒张末容量及心脏收缩时左室后负荷，从而减少心肌氧耗，增加心排血量，改善休克状态。IABP临床应用最为广泛，安全性好，操作简单，并发症包括出血、中风、下肢缺血、感染等[19]。2013年ACC/AHA指南对其推荐为ⅡaB，2014年ESC指南对其推荐为ⅢA[20]。

4.2 Tandem Heart

Tandem Heart是一种体外离心泵装置。通过穿刺股静脉，将静脉端通过右心房经房间隔进入左心室，穿刺股动脉将动脉端置于股动脉处，连接Tandem Heart，建立左房-股动脉引流途径，Tandem Heart将左心房内的氧合血液泵入股动脉，经腹主动脉反流至主动脉弓，供应头部心脏及上肢血运，从而减轻左心室后负荷，改善冠脉供血。Tandem Heart作用强大，可显著改善血流动力学参数，并发症包括出血、心律失常、下肢缺血等，禁忌证包括严重动脉反流和外周血管病变等[21]。

4.3 Impella

Impella是一种轴流式血泵装置。通过穿刺股动脉，将导管经左心室进入升主动脉，建立左心室-升主动脉引流途径，其流入口和流出口之间连接Impella，Impella从左室抽取氧合血液泵入升主动脉，直接减轻心脏负荷。Impella安全可靠，可显著改善血流动力学参数，无需房间隔穿刺等复杂操作，并发症包括出血、溶血、心包填塞等，禁忌证包括中重度主动脉狭窄或关闭不全、室间隔缺损、左室血栓、严重外周血管病变等[22]。

4.4 ECMO

ECMO是一种体外循环呼吸辅助装置。根据装置形式不同，通过穿刺右颈内静脉、股静脉，穿刺股动脉、腋动脉、颈动脉，建立静脉-静脉、外周静脉-动脉、中心静脉-动脉环路，将静脉血引出经过ECMO膜式氧合并排除二氧化碳后泵入动脉系统，提供心脏和呼吸支持，部分或完全替代心肺功能，从而大幅改善休克状态。早期应用可显著提高患者生存率并且越早干预获益越明显，2014年ESC指南以Ⅱb/C级别推荐短期用于AMI合并CS的循环支持[20]，并发症包括严重出血、失血性休克、栓塞、院内感染和多器官功能衰竭等[23-25]。

总之，综合临床研究和参考国际指南，一般辅助治疗是AMI合并CS的基本干预措施；早期血运再通是首要干预措施，可根据患者情况选择药物溶栓、PCI或CABG；血流动力学可通过血管活性药物和正性肌力药物的合理应用达到稳定，但应注意减轻药物副作用；多种机械辅助装置可有效改善预后，其选择应基于患者血流动力学、工作原理和效应特点、操作难易以及支持治疗最终要达到的目的。

[参考文献]

[1] Waha S，Desch S，Fuernau G，et al. Interventional therapies in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock [J]. Herz，2016，6（1）：1-7.

[2] Graf T，Desch S，Eitel I，et al. Acute myocardial infarction and cardiogenic shock：pharmacologic and mechanical hemo？鄄dynamic support pathways [J]. Coron Artery Dis，2015，26（3）：535-544.

[3] Aissaoui N，Puymirat E，Tabone X，et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction：a report from the USIK 1995，USIC 2000，and FASTMI French Nationwide Registries [J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2535-2543.

[4] Anderson ML，Peterson ED，Peng SA，et al. Differences in the profile，treatment，and prognosis of patients with cardiogenic shock by myocardial infarction classification：A report from NCDR [J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2013， 6（6）：708-715.

[5] Cooper HA，Panza JA. Cardiogenic shock [J]. Cardiol Clin，2013，31（4）：567-580.

[6] Werdan K，Russ M，Buerke M，et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction：Diagnosis，monitoring and treat？鄄ment：A German-Austrian S3 Guideline [J]. Dtsch Arztebl Int，2012，109（19）：343-351.

[7] Wiesen J，Ornstein M，Tonelli AR，et al. State of the evidence：mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock [J]. Heart Lung Circ，2013，99（24）：1812-1817.

[8] Kouraki K，Schneider S，Uebis R，et al. Characteristics and clinical outcome of 458 patients with acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation：Results of the BEAT registry of the ALKK-study group [J]. Clin Res Cardiol，2011，100（3）：235-239.

[9] Menon V. Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction [J]. Eur Heart J Cardiovas Care，2015，4（3）：531-537.

[10] O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation，2013，127（3）：362-425.

[11] Orban M，Mayer K，Morath T，et al. Prasugrel vs clopidogrel in cardiogenic shock patients undergoing primary PCI for acute myocardial infarction. Results of the ISAR-SHOCK registry [J]. Thromb Haemost，2014，112（6）：1190-1197.

[12] Steg PG，James SK，Atar D，et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation [J]. Eur Heart J，2012， 33（20）：2569-2619.

[13] Luca LD，Olivari Z，Farina A. Temporal trends in the epi？鄄demiology，management，and outcome of patients with cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes [J]. Eur J Heart Fail，2015，17（11）：1124-1132.

[14] Chou J，Bermudez C，Kormos R，et al. Permanent Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices Use After Acute Stabilization for Cardiogenic Shock in Acute Myocardial Infarction [J]. Asaio J，2016，11（1）：14-22.

[15] Yan BP，Clark DJ，Buxton B，et al. Clinical characteristics and early mortality of patients undergoing coronary artery bypass grafting compared to percutaneous coronary intervention：Insights from the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons（ASCTS）and the Melbourne Interventional Group（MIG）Registries [J]. Heart Lung Circ，2009，18（3）：184-190.

[16] Backer DD，Chochard D，Aldecoa C，et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock [J]. N Engl J Med，2010，54（5）：214-215.

[17] Teerlink JR，Felker GM，McMurray J，et al. A phase 2 study of intravenous Omecamtiv Mecarbil，a novel cardiac myosin activator，in patients with acute heart failure [J]. J Am Coll Cardiol，2013，34（6）：885-889.

[18] Gheorghiade M，Blair JE，Filippatos GS，et al. Hemodynamic，echocardiographic，and neurohormonal effects of istaroxime，a novel intravenous inotropic and lusitropic agent：A randomized controlled trial in patients hospitalized with heart failure [J]. J Am Coll Cardiol，2008，51（23）：2276-2285.

[19] Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock [J]. N Engl J Med，2012，367（14）：1287-1296.

[20] Windecker S，Alfonso F，Cremer J，et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization [J]. Eur Heart J，2014，31（4）：264-267.

[21] Burkhoff D，Cohen H，Brunckhorst C，et al. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock [J]. Am Heart J，2006，152（3）：461-468.

[22] Manzo-Silberman S，Fichet J，Mathonnet A，et al. Percutaneous left ventricular assistance in post cardiac arrest shock：Comparison of intra aortic blood pump and IMPELLA Recover LP2.5 [J]. Resuscitation，2013，84（5）：609-615.

[23] Beurtheret S，Mordant P，Paoletti X，et al. Emergency circulatory support in refractory cardiogenic shock patients in remote institutions：a pilot study（the cardiac-RESCUE program）[J]. Eur Heart J，2013，34（2）：112-120.

[24] Moravec R，Neitzel T，Stiller M，et al. First experiences with a combined usage of veno-arterial and veno-venous ECMO in therapy-refractory cardiogenic shock patients with cerebral hypoxemia [J]. Perfusion，2014，29（3）：200-209.

[25] Sun KR，Kim JB，Jung SH，et al. Extracorporeal life support for cardiogenic shock：Influence of concomitant intraaortic balloon counterpulsation [J]. Eur J Cardio thorac Surg，2014，46（2）：186-192.