胃内注气法在ICU重力锤型鼻肠管盲置中的应用研究

张殷霞，张勤芹，姜娟娟

肠内营养支持是危重病人的重要治疗措施。相关指南建议：对经胃喂养不耐受或有高误吸风险的病人采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等；对重症病人宜盲置鼻肠管[1]。盲置鼻肠管不借助其他可视工具，床边徒手将肠管置于幽门后甚至屈氏韧带以下，其难点在于将鼻肠管通过幽门。盲置鼻肠管主要有两种方法，一种为传统的被动等待法[2]，另一种为近几年临床广泛开展的胃内注气法。胃内注气法是利用胃潴留将幽门口打开及促进胃的蠕动原理，促进鼻肠管顺利通过幽门进入小肠的留置方法。有报道显示胃内注气法可提高螺旋型、子弹头型鼻肠管盲置成功率[3-5]，但胃内注气法能否增加临床另一种常用的鼻肠管重力锤型鼻肠管的盲置成功率未见报道。本研究将胃内注气法应用于重力锤型鼻肠管盲置中，与被动等待法盲置鼻肠管进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症医学科2018年1月—2020年4月收治的80例需要置入鼻肠管病人为研究对象，其中男50例，女30例。随机将病人分为观察组、对照组，每组40例。本研究经南通市中医院伦理委员会审查批准。纳入标准：①年龄>18岁的病人；②入住重症监护室(ICU)需要进行肠内营养支持，且经主管医生判断疑有经胃喂养不耐受的病人。排除标准：①损伤或病情不允许置入鼻肠管者，如颅底骨折、咽喉部及食管损伤；②已行经皮胃造瘘或空肠造瘘者；③孕妇；④禁忌使用甲氧氯普胺者。

1.2 置管方法 两组病人均统一使用重力型鼻肠管,迪奥欣泽通头端加重型10F的一次性无菌鼻肠管进行置管,鼻肠管为透光的聚氨酯管，在X线下可见。均由我科受过培训的医生或者护士放置。首先测量病人前额发际到胸骨剑突的距离做一标志①，另外在标志外25 cm、50 cm处分别标志②③。将鼻空肠管从一侧鼻孔插入胃内,用回抽胃液、听诊气过水声的方法证实管道到达胃内后各组操作如下。

对照组病人插入到②后将导丝完全撤出，然后将鼻肠管悬空40 cm固定于耳垂,操作完毕。然后予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射促进胃窦部的蠕动将管道前端推入十二指肠至空肠。 观察组病人采取右侧卧位。用60 mL注射器从管内注入6 mL/kg空气(最多不超过500 mL)，顺着病人呼吸情况缓慢送管，每次呼吸推进2～4 cm左右。在置管过程中操作者可感觉有轻微摩擦力，如果感受到阻力突然增加或消失时应退管至标志①处重新置管；反之在置管过程中可感觉有轻微突破感，且可送管至标志②处，通过腹部听诊法、测定回抽消化液pH值、真空试验[6]初步判断管端位置。初步判断管端已通过幽门部，结束置管，固定于鼻部。

1.3 判断管端位置方法 以床边X线腹平片为依据：胃内注气法即刻腹平片显示鼻肠管进入十二指肠或空肠为“成功”；被动等待法24 h腹平片显示鼻肠管头端进入十二指肠或空肠为“成功”。

1.4 观察指标 ①两组病人置管成功例数。②安全性指标：记录插管前、置管中两组病人心率(HR)、呼吸(RR)、平均动脉压(MAP)、经皮血氧饱和度(SpO2)。记录两组病人置管过程中有无出现无反流、误吸、黏膜出血等并发症。

2 结果

2.1 两组病人置管成功率比较(见表1)

表1 两组病人置管成功率比较 单位：例(%)

2.2 两组病人置管前、置管中心肺功能比较 两组病人置管前、置管中HR、MAP、RR、SpO2比较差异均无统计学意义(见表2)，说明两组方法病人对心肺功能均无影响。

2.3 并发症情况 两组病人均出现4例鼻黏膜渗血，无需处理，渗血自行停止。未出现呼吸道置管、纵隔置管、消化道出血及消化道穿孔等严重并发症。观察组胃内注气过程无反流、误吸发生。查腹部X线腹平片未见明显胃肠胀气情况。

3 讨论

鼻肠管的运用在重症领域越来越广，可保证肠内营养的进行，从而维持胃肠黏膜屏障、促进机体康复、降低病死率[7]。胃镜下引导置管，成像技术下置管成功率很高，均接近100%[8-10]，但两种方法对重症病人并不适合[11-12]。所以如何增加鼻肠管床边盲插成功率一直是临床关心的问题[13]。临床目前主要使用3种类型的鼻肠管，根据头端形状分为高螺旋型、子弹头型、重力锤型鼻肠管。重力锤型鼻肠管因其头端8～10个小金属球，增加头端重力，伴随胃部自身蠕动，可加速管道头端顺利通过幽门。有研究显示，重力锤形鼻肠管较螺旋型鼻肠管，在被动等待法中12 h成功率更高，24 h成功率无明显差异[14]。

本研究观察组成功率为87.5%，高于对照组的62.5%(P<0.05)，说明胃内注气法盲置成功率较被动等待法高。考虑原因为，被动等待法是借助病人自身的胃部蠕动，将鼻肠管头端通过幽门，而危重症病人可能存在一定程度的胃肠道功能紊乱[15-17]，研究显示在被动等待法中结合胃肠动力药物，即游离固定鼻肠管后肌肉注射甲氧氯普胺促进胃肠道蠕动，可增加鼻肠管置入的成功率[18-19]。本研究结果显示，肌肉注射甲氧氯普胺后对照组成功率高于Hernandz-Socorro等[20]的徒手盲插鼻肠管研究(25.7%)，但对照组仍低于观察组(P<0.05)，考虑虽然使用了促进胃肠道蠕动的药物，但ICU病人胃肠道功能的确较差，且甲氧氯普胺超剂量使用可能引起椎体外系反应[21]，在常规剂量下对使用胃肠道的刺激作用有限。

本研究观察组方法中当胃内注入气体后气体作为胃内容物刺激反射，积极有效促进胃的蠕动，促进胃排空，加上鼻肠管头端较重的小金属球，在重力作用下头端能顺利通过幽门。此外，胃内注气法可即刻成功，被动等待法需要等8～12 h，注气法可提供更早的肠内营养治疗。

本研究中对两种置管方法安全性进行比较，结果显示被动等待法及空气注入法对病人的HR、MAP、RR、SpO2的影响没有差异，且两组并发症无明显区别，说明空气注入法相较于被动等待法，安全性无明显差别。且本研究中空气注入法无明显严重并发症发生，一方面与操作者的熟练程度有关，一方面提示只要掌握正确的操作方法，空气注入法置入重力锤型鼻肠管的安全性较好。

综上所述，在ICU中胃内注气法可增加重力锤型鼻肠管的盲置成功率，且安全性高。