幽门凿在经脐单部位腹腔镜幽门环肌切开术中的应用

於林军，苏宝利，黎胜苗，罗春芬，宋代强，单王永，刘征吉，许嘉川，叶彬斌

（温州医科大学附属台州医院 小儿外科，浙江 临海 317000）

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿及婴幼儿常见的消化道畸形，其根本治疗是行幽门环肌切开术。传统手术是在右上腹做切口将幽门提出腹腔外，但瘢痕明显，创伤大。目前三孔法腹腔镜幽门环肌切开术已被证明是有效、安全的，比传统开腹手术更美观[1-3]。随着腹壁无瘢痕手术的兴起，经脐单部位腹腔镜幽门环肌切开术报道越来越多[4-8]。手术多利用幽门刀进行，但在经脐单部位操作下，幽门刀和镜头在腹腔内几乎平行，刀头难以直视[9]，另外，幽门刀无止血功能，术野不清，容易造成幽门黏膜穿孔[10]。温州医科大学附属台州医院从2011年起开展经脐单部位腹腔镜下幽门环肌切开术，为克服幽门刀存在的一些缺点，利用自制的幽门凿进行手术，现将手术治疗效果进行比较，总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2011年2月至2016年3月收治的应用幽门切开刀治疗的先天性肥厚性幽门狭窄患儿28例，2016年6月至2018年1月应用幽门凿手术治疗的患儿30例，均由同一位医师主刀。纳入标准：有非胆汁性呕吐史，经B超检查幽门肌层厚度＞ 4 mm，上消化道碘油造影示幽门管线样变或不显影伴胃排空延迟，提示幽门部梗阻。

根据手术方式分为幽门凿组（30例）和幽门刀组（28例）。幽门刀组男17例，女11例，年龄（39.3± 11.6）d，体质量（3.6±0.5）kg，白蛋白（32.1± 5.7）g/L，总蛋白（53.1±6.1）g/L；幽门凿组男18 例，女12例，年龄（43.4±13.1）d，体质量（3.7± 0.5）kg，白蛋白（33.9±4.8）g/L，总蛋白（55.8± 5.4）g/L。2组患儿性别、年龄、体质量、术前白蛋白及总蛋白的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组患儿入院时均有一定程度营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等，术前均经过严格的补液及营养治疗，使患儿耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 幽门凿构造：自制幽门凿已获国家实用新型专利（专利号：ZL 2016 2 1074841.8），头端扁平，厚0.3 mm，宽3 mm，长40 cm（见图1）。此器械经医院伦理委员会讨论并同意使用。

图1 幽门凿实物图

1.2.2 手术方法：术前纠正脱水及电解质平衡紊乱。气管插管全身麻醉。经胃管排空胃内容物。仰卧位，胸部略垫高。显示器置于患儿头侧，术者站于患儿左侧，助手站于患儿右侧。气腹压力8～ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于脐轮上缘12点处沿脐窝弧形切开5 mm，直视下置入trocar及30°镜头，建立气腹，分别于脐轮3点、9点处做3 mm切口，在腔镜监视下将操作钳直接置入腹腔。沿胃体找到肥大的幽门，经3点处置入的抓钳固定胃体前壁近幽门处，并适当向前下翻转牵拉，暴露幽门管对系膜侧无血管处。

2组切开及分离幽门肌层的方法不同。幽门刀组：于9点处置入幽门刀，切开部分幽门浆膜和浅层肌层后，回缩刀头，用头端左右旋转扩大切开的肌层间隙，换幽门分离钳将幽门肌层完全分开[11]。幽门凿组：于9点处置入电凝钩，自幽门的十二指肠端向胃端电凝切开部分幽门浆肌层，置入幽门凿，使幽门凿头端与幽门管垂直，幽门凿头端插入电凝切开的幽门浆膜和浅层肌层，沿此间隙稍向下用力并左右旋转幽门凿，凿开幽门肌层至黏膜，并扩大凿开肌肉之间的间隙（见图2），置入幽门分离钳将幽门肌层完全分开，使黏膜膨出。

图2 幽门凿钝性分离幽门环肌间隙

切开幽门肌层后，置入幽门分离钳将幽门肌层分开使幽门管黏膜完全膨出，由胃管注入空气100 mL， 胃充盈后，观察气体通过幽门是否通畅，有无漏气。不通畅考虑切开程度不够，幽门管黏膜膨出不够，应继续分离幽门肌层。漏气考虑存在幽门黏膜破裂，应用幽门刀手术有2例患儿出现漏气情况，均中转开腹行修补手术。检查无异常后，大网膜覆盖于幽门上方。缝合脐部切口，医用组织胶粘合皮肤。

1.2.3 观察指标：比较2组手术时间（从划皮开始到缝皮结束）、并发症（包括切口感染、切口疝、幽门黏膜破裂、幽门浆膜撕裂）、术后进食时间、术后住院时间、术后呕吐发生率、术后发热发生率。手术时间均参考麻醉记录单划皮开始到缝合结束，术中并发症幽门刀组均有手术记录，幽门凿组均有手术记录及术中录像。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS17.0 统计软件，计量资料用±s表示，2组比较采用独立样本t检 验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与幽门刀组相比，幽门凿组手术时间短，并发症少，术后进食时间、术后住院时间、术后呕吐发生率、术后发热（体温＞38.5 ℃）发生率比较差异无统计学意义，见表1。幽门刀组2例幽门黏膜破裂均中转开腹行黏膜修补手术，幽门浆膜撕裂幽门刀组5例、幽门凿组1例。2组均未发生切口感染、切口疝。均随访1年，患儿均正常进食，生长发育良好（身长、体质量均与同龄儿相仿），脐部切口无明显瘢痕。

表1 2组行幽门环肌切开术患者各观察指标比较

3 讨论

自从2010年美国的MUENSTERER等[4]首先报道了经脐单部位腹腔镜下利用幽门切开刀行幽门环肌切开术后，各地陆续报道了用不同的器械在经脐单部位腹腔镜下治疗先天性肥厚性幽门狭窄的经 验[5-6]，国内邢福中等[9]和陈卫兵等[11]报道了用幽门切开刀的经验。李炳等[12]报道了先用幽门切开刀，再用自制尿道探子的经验。王炜林等[13]报道了先利用幽门切开刀，再利用克氏针分离幽门环肌的经验。陈伟明等[14]利用自制切拔电刀治疗先天性肥厚性幽门狭窄。由于单部位下小儿腔镜手术视野较为有限，且二维视角在切开幽门环肌时不易控制力度，故国内外学者都致力于寻找一种更为安全有效的幽门环肌分离器械。我科考虑将锐性切开改为钝性分离，以减少损伤临近脏器的可能。我们从木匠师傅的木凿原理联想，设计了幽门凿。幽门凿顶端扁平，借助电凝切开的幽门肌层钝性分离幽门环肌间隙，不会损伤幽门黏膜，又能很好地凿开幽门肌层。再左右旋转幽门凿的柄，扩大幽门肌层的分离，便于幽门分离钳进入并分离幽门肌层。

本组结果显示，幽门凿组手术时间明显少于幽门刀组。由于幽门刀和镜头都从脐部进入，镜头和幽门刀几乎是并行关系，所以刀头难以直视，造成术者对刀头和幽门管壁之间的距离很难准确定位，增加手术时间和术中的不确定性，同时，由于幽门刀无止血作用，增加出血量，手术视野容易模糊，有时需反复用吸引器吸血，反复交换手术器械也增加手术时间。而幽门凿组，由于电凝钩钝头的钩是弯的，在经脐操作的腔镜视野很容易看清电凝钩的位置，可以有效控制电凝的位置及深度，电灼开幽门浆肌层后，由于电凝有止血作用，出血少，视野清晰。

在并发症上，幽门刀组有幽门浆膜撕裂5 例，幽门黏膜破裂2 例，而幽门凿组仅1 例幽门浆膜撕裂。我们分析幽门浆膜撕裂是由于幽门刀切开肌层不够，用幽门分离钳分离时幽门钳从肌层中间滑脱，造成幽门浆膜撕裂。虽然5例幽门浆膜撕裂没有修补处理，对术后恢复无影响，但术中仔细检查有无黏膜撕裂，增加了手术时间，增加了出血风险。2例幽门黏膜撕裂中，1例是由于幽门肌层切开的不够，直接用力用分离钳分离造成，1例是幽门刀头切得过深造成十二指肠端黏膜穿孔。这些并发症都是由于在经脐操作下幽门刀头难以直视，对刀头切开幽门肌层的深度难以把握造成的。而幽门凿组由于电凝钩前端弯曲的特点，在经脐操作下容易看清电凝钩的位置，不会造成电灼穿孔。同时，由于幽门凿的应用，即使电灼开的幽门肌层较浅，固定好幽门管后，由于幽门凿头端扁平的特点，即使用力较大扩开幽门肌层，也不用担心穿孔。2组患者在术后进食时间、术后住院时间、术后呕吐发生率及术后发热发生率方面差异均无统计学意义。显示2组术后恢复无明显差异。另外，2组均未发生切口感染、切口疝，术后随访1年，脐部切口瘢痕均不明显。

综上所述，在经脐单部位腹腔镜幽门环肌切开术中，利用幽门凿、幽门刀都能完成手术，术后恢复也无明显差异，但利用幽门凿比幽门刀效率更高，更安全。