益肾健脾汤对脂代谢异常多囊卵巢综合征患者再次冻融胚胎移植结局的影响

滕依丽，余蓉，徐芝慧，潘洁雪，杨海燕

（温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心，浙江 温州 325015）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）影响着全球5%～10%的育龄期妇女的内分泌代谢[1]，是导致女性不孕的常见原因，临床主要表现为月经稀发，不排卵，高雄激素血症或体征。PCOS病因不明，其病理生理涉及神经内分泌系统及糖脂代谢障碍，肥胖、胰岛素抵抗及血脂代谢异常等[2]。PCOS患者的排卵障碍与代谢紊乱并非彼此独立存在，多项证据[3]表明两者存在相关性，有研究[4]提出在PCOS的诊断中需加入代谢异常指标，从生殖和代谢层面全面评估PCOS患者。KIRANMAYEE等[5]研究发现超过70%的PCOS患者存在脂代谢的异常；在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗中，血脂异常可导致患者胚胎植入率和临床妊娠率明显降低[6]。

本研究对再次拟行冻融胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）的脂代谢异常的PCOS患者采取不同的干预方法，观察脂代谢指标的变化，同时评定治疗后FET的临床结局，以期为脂代谢异常的PCOS患者在FET治疗前做好准备，有利于妊娠结局。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年10月至2017年12月在温州医科大学附属第一医院生殖中心首次行FET治疗失败后的PCOS合并血脂异常患者227例作为研究对象。入选标准：①年龄20～38岁；②符合PCOS鹿特丹诊断标准[7]：稀发排卵或无排卵，高雄激素的临床表现和高雄激素血症，卵巢多囊改变或B超见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10 cm3，符合上述3项中任何2项者，并排除其他高雄激素病因；③符合血脂异常诊断标准[8]：总胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.17 mmol/L， 甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.10 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≤1.29 mmol/L，有1项指标符合即判定为血脂异常；④上一治疗周期为首次FET治疗失败，且仍有优质冷冻早胚者；⑤符合中医脾肾两虚证诊断标准[9]：乏力，神疲，气短，腰膝酸困；颜面肢体浮肿，夜尿频多；舌淡苔薄，脉沉细无力。排除标准：①子宫内膜异位症患者；②既往有严重宫腔粘连或子宫内膜生长不良者；③中重度输卵管积水患者；④自身免疫性疾病患者；⑤染色体异常者。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 分组 227例患者充分知情后，采用非盲随机平行对照分为单纯生活方式干预组（A组，n=55）、生活方式干预联合二甲双胍片组（B组，n=85）、生活方式干预联合益肾健脾汤组（C组，n=87）3组分别进行为期3个月的治疗。

1.2.1 A组：指导患者调整饮食结构，多食用高蛋白、低热量食物，低糖低脂低盐饮食；规律的有氧运动，每天保证1～2 h的运动量；形成良好的生活习惯，戒烟酒、减少垃圾食品摄入、规律作息时间。每2周电话随访1次。

1.2.2 B组：生活方式干预的基础上，嘱患者每次随餐服用二甲双胍片0.5 g，每日2次。每2周来院开药1次。

1.2.3 C组：生活方式干预的基础上，嘱患者每日服用中药汤剂1帖量，方药组成：黄芪15 g、白术15 g、党参15 g、山药20 g、当归5 g、白芍15 g、熟地黄15 g、枸杞子15 g、陈皮10 g、升麻5 g、葛根10 g、白芥子10 g、炙甘草5 g。上药加水 800 mL煎至400 mL，分早晚服用。10帖服用完后来医院调整方药。

1.3 FET术前子宫内膜准备 3组患者以上治疗后均于月经或药物撤退性出血第5天来院，抽血测定内分泌达以下标准：血清雌二醇（E2）≤200 pmol/L、 孕酮（P）≤3.5 nmol/L，B超提示双侧卵巢卵泡最大直径≤8 mm、内膜厚度≤5 mm，则开始递增式口服戊酸雌二醇片（补佳乐，1 mg/片，德国拜耳医药保健有限公司）4 mg/d、共4 d，6 mg/d、共4 d。月经第13天开始阴道超声监测，如内膜厚度＜8 mm， 则加补佳乐至8 mg/d维持，每3～4 d B超监测，直至内膜厚度≥8 mm、血清E2浓度≥800 pmol/L，开始加用黄体酮针40 mg/d、次日加服地屈孕酮片（达芙通，10 mg/片，荷兰苏威制药有限公司）40 mg/d。

1.4 胚胎解冻后行FET 子宫内膜转化黄体酮用药第4天解冻冷冻早胚，移植优质冻融早胚1～2枚。术后继续补佳乐片联合黄体酮支持用药。

1.5 临床结局判断及随访 FET后第14天检测血HCG值，阳性者继续用药至孕6周超声确定孕囊发育为临床妊娠；孕8周胎儿无异常开始雌孕激素剂量渐减，至孕10周停药。孕12周产科建档产检，由专人在整个孕期进行电话随访，直至分娩，记录孕期及产后情况。

1.6 观察指标 患者年龄、不孕年限、抗缪勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、基础生殖内分泌（b-FSH、b-LH、b-E2），分组治疗前后BMI、腰臀比（waist hip ratio，WHR）、血清总睾酮（T）、血脂四项（TC、TG、HDL-C、LDL-C），雌激素使用天数、总剂量、内膜转化日E2水平、子宫内膜厚度、移植胚胎个数、胚胎种植率（孕囊总数/移植胚胎总数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠总数/FET周期总数×100%）、早期流产率（孕12周前流产总数/临床妊娠总数×100%）及活产率（活婴分娩周期数/FET周期总数×100%）。

1.7 统计学处理方法 使用SPSS19.0软件包进行数据处理。主要指标均进行正态性和方差齐性检验；计量资料以±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的一般情况 3组患者年龄、不孕年限、卵巢功能指标（AMH、b-FSH、b-LH、b-E2）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3 组患者治疗前后指标变化比较 治疗前3组BMI、WHR、T、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内对比：A组BMI、WHR、HDL-C、LDL-C，B组BMI、WHR，C组BMI，治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后A组T、TC、TG，B组T、TC、TG、LDL-C，C组WHR、T、TC、TG、LDL-C均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后B组和C组HDL-C明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后与A组对比，B组和C组T、TC、LDL-C明显下降、HDL-C明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；与A、B组对比，C组WHR下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 3组患者FET术后临床结局比较 3组间雌激素使用天数、总量，转化日血E2值，移植日内膜厚度以及移植胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。C组胚胎种植率明显高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组间临床妊娠率、早期流产率和活产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 患者基本情况比较（±s）

表1 患者基本情况比较（±s）

组别 n年龄（岁） 不孕年限 AMH（ng/mL） b-FSH（IU/L） b-LH（IU/L） b-E2（pmol/L）A组 55 28.12±2.00 4.92±4.46 10.07±1.51 6.63±1.26 10.44±5.99 155.48±60.57 B组 85 27.87±1.14 5.32±3.84 9.65±0.98 6.82±2.06 9.80±5.96 167.85±39.35 C组 87 28.65±1.20 5.76±4.72 9.94±1.12 6.21±1.60 11.70±5.55 159.46±53.51

表2 患者治疗前后指标变化比较（±s）

表2 患者治疗前后指标变化比较（±s）

与同组治疗前比：aP ＜0.05；与A组治疗后比：bP ＜0.05；与B组治疗后比：cP ＜0.05

指标 A组（n=55） B组（n=85） C组（n=87）BMI（kg/cm2） 治疗前 24.65±2.71 24.97±1.97 25.09±2.47治疗后 23.42±2.61 23.17±2.12 23.67±1.86 WHR 治疗前 0.82±0.12 0.85±0.15 0.84±0.13治疗后 0.81±0.08 0.82±0.14 0.75±0.12bc T（nmol/L） 治疗前 2.88±0.51 2.87±0.46 2.91±0.38治疗后 2.02±0.67a 1.55±0.39ab 1.47±0.23ab TC（mmol/L） 治疗前 6.04±0.41 5.99±0.34 6.06±0.65治疗后 4.08±0.84a 3.26±0.65ab 3.10±0.51ab TG（mmol/L） 治疗前 1.67±0.27 1.69±0.19 1.63±0.49治疗后 1.38±0.64a 1.23±0.47a 1.20±0.32a HDL-C（mmol/L） 治疗前 1.20±0.12 1.22±0.37 1.20±0.15治疗后 1.27±0.19 1.40±0.26ab 1.48±0.26ab LDL-C（mmol/L） 治疗前 3.48±0.44 3.42±0.62 3.40±0.32治疗后 3.07±0.29 2.58±0.36ab 2.51±0.30ab

表3 3组患者FET术后临床结局比较

3 讨论

PCOS是一种病因多而复杂、临床表现多样且高度异质的内分泌代谢异常的综合征，不但有月经异常、排卵障碍、不孕等表现，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、高血脂等代谢异常，并且显著增加了II型糖尿病、心血管疾病等远期患病风险[10]。PCOS占无排卵性不孕症患者的30%～60%[11]，与非PCOS患者相比较PCOS患者有高达30%～50%的早期流产率[12]，同时并发妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的概率显著增加[13]。

脂代谢异常在PCOS患者中普遍存在，包括TG和LDL-C增高、HDL-C降低，尤其是在肥胖的PCOS患者中[14]。肥胖并非体内脂肪的简单堆积，而是人体出现的以脂肪代谢紊乱为主的一系列代谢障碍。PCOS患者血清TG、WHR与BMI显著正相关，当育龄期妇女BMI≥23 kg/m2时行IVF-ET后呈现出更不理想的临床用药和妊娠结局[15]。BELLVER等[16]研究接受赠卵治疗的不同BMI女性子宫内膜容受性，卵母细胞来自健康年轻、非肥胖供卵者，研究结果发现，接受赠卵治疗的肥胖女性较非肥胖女性妊娠率更低、流产率更高，提示肥胖对妊娠结局的不良影响可能发生在子宫内膜而非卵子和胚胎质量问题。有研究[17]还进一步提示PCOS妇女血清LDL-C和TG水平异常显著增加妊娠早期和晚期妊娠并发症的发生风险。VIVIAN等[18]的一项Meta分析纳入32 项研究包括47 967个IVF周期的结果显示，血脂异常的患者较正常患者有更低的临床妊娠率及活产率和更高的早期流产率。因此在PCOS早期诊治中要重视全身代谢异常的不良影响，改善PCOS患者的胚胎种植环境，有利于妊娠结局。

PCOS患者经过单纯的生活方式调整，包括规律的有氧运动、饮食调整和良好的生活习惯，即可有效改善代谢紊乱以及卵巢功能[19]。本研究A组患者经单纯生活方式干预治疗后TG、TC较前明显降低，最终FET后获得49.09%的临床妊娠率和43.64%的活产率。

PCOS患者胰岛素抵抗和血脂异常的发病率均较高，且二者具有显著的相关性[20]，推测胰岛素抵抗和高胰岛素血症是导致PCOS患者血脂异常的重要原因之一[21]。胰岛素抵抗能增加肝脏脂肪酶的活性，增加肝脏游离脂肪酸合成，引起血HDL-C水平下降、LDL-C、TG水平升高[22]，因此临床上使用胰岛素增敏剂可以改善PCOS患者脂代谢异常问题[23]。本研究B组患者在生活方式干预的基础上加用二甲双胍片，与A组比较TC、LDL-C浓度明显降低，同时HDL-C增加。B组较A组有更好的胚胎种植率和活产率。

PCOS中国诊疗指南[2]认为PCOS患者的发病机制主要是肾脾失调、痰湿以及血瘀；PCOS可归入中医月经不调、肥胖、不孕等疾病范畴。《傅青主女科》记载：“经水出诸肾”，历代医家多从肾论治月经病和不孕症。肾藏精主生殖，女性的正常生殖机能，如卵泡的发育、子宫内膜的增厚以及妊娠的维持都靠肾精的滋养濡化、肾气的推动得以实现。脾胃为气血生化之源，水谷化精微，经水得生；脾主运化水湿，输布水谷精微。脾失健运则阻碍津液运化，进而化生为痰，痰瘀内阻，膏脂疏泄失调则积于脉道，形成血脂异常、肥胖[24]。PCOS是本虚标实之病，以脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标。治宜补肾健脾，辅以化痰祛瘀。益肾健脾汤方中黄芪、白术、党参、山药健脾益气；当归、白芍、熟地黄、枸杞子补肾益精，陈皮、升麻、葛根健脾燥湿，白芥子、炙甘草豁痰利气。诸药合用，可益肾健脾，祛脂调经。本研究C组患者治疗后WHR、血脂四项指标均显著改善；在3组胚胎移植日子宫内膜厚度、移植胚胎个数无明显差异前提下，C组患者胚胎种植率显著提高至43.98%，与A、B组比较差异有统计学意义；同时C组患者临床妊娠率、活产率增加，早期流产率降低。故知益肾健脾补先后天之本，可达安胚养胎之功。

综上所述，脂代谢异常的PCOS患者经生活方式干预、二甲双胍片、益肾健脾汤治疗后，血脂均得到明显改善，同时再次FET取得了满意的临床结局。我们要重视PCOS患者助孕前的脂代谢筛查，给予规范化指导，通过运动、饮食、药物等改善脂代谢水平。尤其在FET周期前进行脂代谢水平的评估和处理，以获得更高的临床妊娠率。