腰方肌阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用

范崇玖 许清秀 王惠枢

腹腔镜胆囊切除术具有微创性、安全性高及术后恢复快等诸多优点，但术中需建立二氧化碳气腹，对呼吸循环和神经内分泌代谢等功能产生一定影响，进而导致机体产生应激反应，影响预后[1]。据相关研究报道，完善的术后镇痛可有效降低机体应激反应，减轻患者疼痛，促进其恢复[2]。腰方肌阻滞是近年来临床上开始应用的新型躯干神经阻滞技术，适用于腹部手术围手术期镇痛，镇痛持续时间长，具有较好的镇痛效果，研究发现采用腰方肌阻滞以后可以达到T6～L1段的神经阻滞范围[3]。腰方肌阻滞和B超联合可以使得镇痛定位更加精准。本次研究将B超引导下腰方肌阻滞联合舒芬太尼镇痛应用到腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛中，以观二者联合应用的镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年6月—2019年6月至我院行腹腔镜下胆囊切除术患者80例选为研究对象，按照随机法将其分为观察组和对照组，各40例，观察组男、女分别18例、22例，平均年龄（47.1±10.5）岁，对照组男、女分别19例、21例，平均年龄（45.8±11.2）岁。两组患者性别构成比例及年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备比较条件。纳入标准：18岁≤年龄≤65岁；所有患者的美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：伴随急性炎症患者；术前1 h内使用过非甾体抗炎药或阿片类镇痛药者；对药物过敏者；合并精神异常等无法进行评分的患者。本次研究在医学伦理委员会审核批准后进行，患者及家属已知情同意。

1.2 治疗方法

观察组与对照组患者麻醉均由同一组麻醉医师完成，手术工作均由同一位手术医师进行。术后对照组患者行自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），具体用药剂量及参数设置如下：以生理盐水将2.0 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 mL：50 μg）与5 mg托烷司琼（瑞士诺华制药股份有限公司，国药准字H20100737，规格2 mL：2 mg）稀释至100 mL；将镇痛泵单次按压剂量设置为2 mL，时间为15 min，患者视觉模拟疼痛（visual analogue scale，VAS）评分＞4分时，予其哌替啶（50 mg）肌注镇痛。

观察组在对照组基础上行B超引导下腰方肌阻滞镇痛，患者全麻、局部消毒铺巾后，以M-TurboB超诊断仪引导，行腰方肌双侧阻滞，具体操作如下：探头频率设置为2～5 MHz，选用QL2入路穿刺，探头逐渐移动依次找到腋中线、腋后线、腰方肌，后以100 mm长、20 G短斜面针于腰方肌由腹侧向背侧插入穿刺，将2～4 mL生理盐水注射注入确认位置，于两侧注射20 mL、0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格10 mL：100 mg），药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散后，表示注射成功。

1.3 观察指标

利用VAS评分量表[4]于术毕即刻、术后第2 h、12 h、24 h记录两组患者疼痛程度，分值由0～10分，表示由“无痛”到“极度疼痛”；记录两组不良反应发生事件，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法

研究数据的计算分析应用SPSS 26.0统计学软件完成，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS评分比较

术毕即刻，两组VAS评分未发现差异具有统计学意义（P＞0.05），术后2 h、12 h、24 h观察组VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组不良反应发生情况

观察组不良反应发生率（10.00%）低于对照组不良反应发生率（17.50%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除术中二氧化碳气腹的建立、术中头高足低的体位、手术时间漫长等原因易导致患者门脉和下肢血流淤积、内皮细胞受损，进而激活血液凝固和纤溶系统，导致激活的凝血因子的释放及清除受阻，使得国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、D-二聚体和纤维蛋白原及其降解产物水平增高，由此极易导致机体出现高凝状态，增加术后血栓形成的风险[5-6]；此外，还可能引起机体免疫、应激反应，进而造成缺氧和酸中毒等不良后果[7-8]。而术后镇痛可有效减轻患者术后疼痛，减少应激反应及并发症的发生，加速其康复进程，改善预后[9]。腰方肌阻滞是2007年Blanco首次提出的镇痛方式，随后广泛应用于腹部手术、剖宫产手术等诸多手术镇痛中[10]。据研究报道，腰方肌阻滞可达T6～L1，镇痛药物由胸腰筋膜向椎旁间隙扩散，进而阻断部分交感神经，扩大阻滞范围[11]。

表1 两组不同时间点VAS评分（分，）

表1 两组不同时间点VAS评分（分，）

组别 例数 术毕即刻 术后2 h 术后12 h 术后24 h观察组 40 4.82±0.93 2.03±0.41 2.47±0.57 2.66±0.49对照组 40 4.73±0.79 3.47±0.78 3.81±0.68 4.21±0.71 t值 - 0.466 10.335 9.551 11.364 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组不良反应发生情况

本次研究在B超引导下，将腰方肌阻滞与舒芬太尼联合应用到腹腔镜胆囊切除的术后镇痛中，研究结果显示，手术完成即刻两组患者VAS评分差异不具有统计学意义，而术后第2 h、12 h、24 h，行腰方肌阻滞镇痛组患者VAS评分低于未行阻滞镇痛组，这与叶鹏等[12]的研究结果一致，其也发现腰方肌阻滞能改善腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果，其原因可能是得益于腰方肌阻滞镇痛可使局部麻醉药扩散至胸腰筋膜中层，对肋下神经、髂腹股沟神经以及髂腹下神经等多处神经进行阻滞，使镇痛时间得以延常、镇痛效果得以提高，从而减轻患者疼痛程度。术后，观察组与对照组分别有4例、7例患者发生恶心、呕吐等轻微不良反应，两组不良反应发生率（10.00%vs.17.50%），两组患者不良反应发生率差异不具有统计学意义，说明腰方肌阻滞联合舒芬太尼镇痛不良反应比较少，镇痛安全可靠。

综上所述，腰方肌阻滞联合舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除的术后镇痛中的临床效果显著，安全可靠。