刘冬华 高友娟 陈雪莉
术后急性疼痛管理不善可能导致严重的并发症[1]如肺炎、深静脉血栓形成和慢性疼痛。近年来,围术期镇痛理念和方法学取得了进步,自1985年世界第一个急性疼痛服务组织(acute pain service,APS)建立以来,欧洲各国纷纷制定相关指南,建议和指导各级医疗机构成立APS,规范术后疼痛管理[2]。并倡导为术后患者实施自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA),目前,PCA已经广泛用于术后疼痛管理[3-5]。我院自2011年成立麻醉医师督导护士为主体的APS疼痛管理团队,麻醉医师和受过专业训练的疼痛专科护士进行有效连续的疼痛管理,临床收到满意效果[6-7]。但是随着手术量的日趋增加,APS术后疼痛管理的时间有限,如何提升与患者的沟通能力,提高工作质量,提高患者的满意度,仍是我院APS团队亟待解决的问题。自2016年5月我院APS在疼痛查房中尝试引入ICARE沟通模式,以期解决此问题。CICARE是由美国医疗中心提出的一种以流程为导向的沟通模式[8],通过循序渐进,环环相扣的6个步骤与患者沟通,加快人文理论知识到实际应用的转化,CICARE由6个步骤关键词的首字母组成。C(Connect)接触;I(Introduce)介绍;C(Communicate)沟通;A(ASK)询问;R(Respond)回答;E(Exit)离开。自将此模式应用到术后疼痛查房后,收到满意效果,报告如下。
取得我院医院伦理委员会许可和患者知情同意,采用回顾性队列研究的方法,回顾性分析术后患者338例,入选标准:语言表达能力清晰、无脑部、手部疾患、无神经精神类疾病、同意接受术后自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)的患者;排除对象:昏迷、颅脑外伤、痴呆、双手疾患,术后谵妄、没有能力按压PCA镇痛泵按钮的患者、不会使用NRS(numerical rating scores,NRS)评分工具以及不愿接受本调查的患者。将2017年5—10月常规疼痛查房干预的患者作为对照组,将2018年5—10月采用CICARE沟通模式进行APS查房的患者作为试验组。
两组患者均采用气管插管全身麻醉,术毕连接统一型号的雅培Hospiral PCIA,术后两组患者均在术前进行常规宣教,不同的是对照组进行常规沟通方式进行疼痛查房,试验组采用CICARE沟通模式。
1.2.1 对照组 “常规沟通”,按照APS查房流程,对患者进行疼痛知识宣教、数字法疼痛评估和镇痛相关并发症的处理,沟通时APS小组根据理解与能力水平,对患者进行沟通宣教,按照经验,无统一、具体、规范的沟通方案。
1.2.2 试验组 建立APS疼痛查房沟通程序,在疼痛查房中采用流程化、标准化沟通CICARE沟通模式,主要包括6个步骤,C(Connect)接触:与患者见面时恰如其分地称呼对方的名字或以对方喜欢的称谓称呼;I(Introduce)介绍:向患者做自我介绍,介绍APS团队和疼痛查房的目的;C(Communicate)沟通:与患者进行疼痛评估和相关问题交流;A(ASK)询问:询问患者的疼痛控制情况、睡眠情况、药物副反应情况、并进行相应处理;R(Respond)回答:在整个疼痛查房过程中,询问患者有无其他需求,回答患者的错误观念和对镇痛药物的疑惑,不解。对患者所提出的问题和要求给予恰当的反馈;E(Exit)离开:在解决患者需求后向患者解释下一步安排,并礼貌地离开。
1.3.1 通过术后镇痛数据库和Docare手术麻醉系统提取患者的相关资料 包括:患者的性别、年龄、体质量、手术类别、手术相关数据、术后24 h、48 h静息与咳嗽时的疼痛评分、镇痛药物用量、镇痛相关不良反应等信息。
1.3.2 疼痛强度评估工具 采用数字评定量表(numerical rating scale,NRS)做疼痛评估:“0”分表示无痛,“10”分表示疼痛特别严重,1~3分代表轻微疼痛;4~6分代表中度疼痛;7~9分代表重度疼痛,10分代表最剧烈的疼痛,请患者选择疼痛分值[9]。
1.3.3 满意度评分 采用10个问题对患者进行术后镇痛满意度调查。问题1,您容易接受PCA技术镇痛吗?问题2,PCA技术对您的术后疼痛有效吗?问题3,疼痛查房时APS小组对您的交流到位吗?问题4,PCA出现问题时,APS团队能及时解决吗?问题5,PCA出现问题时,病房护士能及时解决吗?问题6,如果您出现一些PCA使用副反应,您对APS的处理满意吗?问题7,您对APS给予您的疼痛宣教知识满意吗?问题8,PCA能有效减轻您的疼痛吗?问题9,您对APS服务满意吗?问题10,APS对PCA的操作技术熟练吗?这10个问题分别采用Likert5级评分法进行评估[10],5分=非常满意,4分=满意,3分=一般,2分=不满意,1分=非常不满意,5个评估标准。
应用SPSS 16.0统计学软件进行分析,计量资料采用()表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,采用(%)表示,P<0.05表示差异具有统计学意义。
两组患者在年龄、体质量、性别、手术持续时间、ASA分级、文化程度和科室来源情况方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1~2。
两组患者术后第一个24 h、术后第二个24 h镇痛药物用量、PCA按压次数、疼痛评分和不良反应的对比,差异无统计学意义,见表3。
采用10个满意度相关问题进行调查,并采用Likert5级分级法进行评分,两组比较差异具有统计学意义,P<0.05,见表4。
国内外研究显示[11-15],CICARE沟通模式可以应用到医学护理多个领域,按照“接触,介绍,沟通,询问,回答,离开”6个步骤,可以使沟通变得规范有序,有利于督促医务人员提升自我沟通能力以满足有效护患沟通需求,也有利于提高医务人员自我学习的主动性和综合素质,并能提高护患沟通技巧,从而提升医疗护理服务满意度。在APS查房过程中采用CICARE沟通模式,可以指导APS查房人员在有限的查房时间内了解更多的镇痛相关问题,捕捉到关键信息,并与患者的沟通变得规范有序、有效。表4中的问题4,7,和问题9证实,APS团队采用CICARE沟通模式,通过详细的沟通,及时发现PCA出现问题并有效解决,并能给予患者更多的疼痛知识教育,使得APS团队在与患者沟通有章可循,能够及时发现患者的疼痛错误观念和对镇痛方式的认知,给予患者更多个体化的镇痛建议,有效的沟通并与患者建立良好的信赖关系,提高患者术后疼痛管理的依从性,正确合理使用PCIA,从而提升患者的镇痛满意度和镇痛质量。
有些患者仍然存在能忍则忍、等到疼痛剧烈时才使用PCA,国内研究结果[16-17]还有患者忘记翻身活动时提前使用,造成镇痛效果不理想,满意度低。患者不能真正自如控制PCA,表4的问题1和问题2可以看出使用CICARE沟通模式,能够让患者更好的认识PCA,更容易接受这种镇痛方式,学会正确的使用PCA,使得PCA对患者来说更方便有效,表4,问题3可以看出实施CICARE沟通模式后患者对APS的沟通交流更加满意,APS团队采用CICARE沟通模式可以及时发现问题,给予患者宣教干预和操作演练,提高患者的满意度。
表1 两组患者科别来源情况比较(例)
表2 两组患者基本资料对比
表3 两组患者术后镇痛药物使用、疼痛评分和不良反应比较
表4 两组患者满意度调查 (分,)
表4 两组患者满意度调查 (分,)
满意度相关问题 对照组 试验组 t值 P值1.您容易接受 PCA 的镇痛方式吗? 3.8±0.4 4.3±0.3 -12.886 0.001 2.PCA 技术对您的术后疼痛有效吗? 4.1±0.3 4.4±0.4 -7.848 0.001 3.疼痛查房时 APS 小组和您的交流到位吗? 4.0±0.6 4.5±0.5 -8.271 0.001 4.PCA 出现问题时,APS 团队能及时解决吗? 4.1±0.5 4.4±0.3 -6.597 0.001 5.PCA 出现问题时,病房护士能及时解决吗? 3.9±0.5 4.3±0.4 -8.063 0.001 6.如果您出现一些 PCA 相关副反应,您对 APS 的处理满意吗? 4.3±0.3 4.6±0.5 -6.764 0.001 7.您对 APS 给予您的疼痛宣教知识满意吗? 4.2±0.4 4.7±0.5 -10.197 0.001 8.PCA 能有效减轻您的疼痛吗? 4.3±0.5 4.5±0.4 -4.031 0.001 9.您对 APS 的服务满意吗? 4.4±0.2 4.7±0.4 -8.851 0.001 10.APS 对 PCA 的操作技术熟练吗? 4.3±0.4 4.6±0.5 -6.118 0.001
从表4,问题4,6,9可以看出,采用CICARE沟通模式可以及时了解和发现患者的镇痛副反应和PCA的故障问题,并能够第一时间解决术后镇痛相关副反应,给予患者更多的有效交流,从而提升镇痛质量,提高患者对APS团队的满意度。
通过CICARE沟通方式与患者交流,可减少患者焦虑,促进患者采取积极的应对方式,提高满意度[18-20]。医护人员对患者的疼痛经历有很大的影响作用,通过与患者的互动交流,相信患者疼痛的主诉,运用专业知识和技术来控制疼痛,反应及时,关心体贴,患者就会感觉满意。国外学者也证实良好的沟通教育,可以减少术后阿片类药物的使用和自我报告疼痛的严重程度[21]。
表3可以看出,两组患者术后舒芬太尼用量,药物副反应、静息、活动疼痛评分方面差异无统计学意义,然而患者的按压次数给药次数比值方面差异具有统计学意义(P<0.05),这说明采用CICARE沟通模式可以让患者更容易理解PCIA,并能正确使用,这也与APS的有效管理是密不可分的。从表3还可以看出两组在APS查房管理下的患者的术后静息痛评分均<3分、活动疼痛评分均<5分,说明麻醉医师督导,护士为主体的管理模式是一种有效的术后疼痛管理方式[2,22]。
本研究是一项单中心的研究,而且研究对象文化水平比较低,今后应该进一步开展多中心的研究,以期给APS术后疼痛查房提供借鉴和沟通依据。
总之,CICARE沟通模式是一种有效的规范化的沟通模式,将此模式应用到术后APS疼痛查房,可以提高术后镇痛质量和患者的满意度。