64排CT冠状动脉成像诊断冠心病准确性的影响因素分析

程 敏

冠心病已成为威胁人类生命健康的重要原因，尽早确诊和治疗冠心病具有重要的临床意义[1]。随着影像学技术和器械的不断发展，显著增强了CT的诊断能力，多层螺旋CT扫描时间及空间分辨率明显提高[2-3]。CT冠状动脉成像作为检查人体动脉血管疾病的重要检查方法，对诊断冠心病具有重要的作用，但CT冠状动脉成像存在局限性，在检查过程中出现严重钙化、运动伪影等，降低了诊断准确性，且相较于有创冠状动脉造影，时间分辨率较低[4]。为排除不同因素对CT冠状动脉成像诊断冠心病的影响，提高检查准确性，本研究选取我院接受CT冠状动脉成像诊断的疑似或确诊冠心病病人，分析心率波动、钙化积分、心率及性别对疾病诊断准确性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月我院接受64排CT冠状动脉成像检查的确诊或疑似冠心病病人68例。其中男45例，女23例；年龄52～76(59.62±7.62)岁；冠状动脉钙化Agatston评分0～100分38例，101～400分17例，>400分13例；心率(66.89±9.63)次/min；心率波动≤15次/min 58例，>15次/min 10例。所有病人均知晓研究内容并自愿参与本研究。排除标准：冠状动脉成像存在严重呼吸、心脏运动伪影；既往接受冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架植入术；对比剂充盈不佳。

1.2 检查方法

1.2.1 64排CT冠状动脉成像 采用64排螺旋CT仪对病人进行检查，检查前实施碘过敏试验，并指导病人正确的屏气方法。存在过度紧张或心率>70次/min的病人，于检查前0.5～1.0 h给予地西泮(辽宁格林生物药业集团股份有限公司生产，国药准字H21022886)10 mg、美托洛尔(广州白云山医药集团股份有限公司白云山何济公制药厂生产，国药准字H44022939)50 mg。之后放置电极于病人胸部标准位置，扫描过程中保持心电图连续记录并存储数据。指导病人屏气后接受扫描，首先实施冠状动脉钙化积分扫描，重建层厚为3.0 mm，再实施冠状动脉成像扫描，以5.5 mL/s速度静脉注射70 mL造影剂(浓度为350 mgI/mL碘海醇)，并以5.5 mL/s速度静脉注射0.9%氯化钠溶液50 mL，使用对比剂自动追踪技术扫描。冠状动脉成像重建层厚0.625 mm，间距0.5 mm，采用回顾性心电门控技术，心率≤70次/min实施单扇区重建模式，心率>70次/min实施双扇区重建模式，以间隔2%对50%～70% 的R-R间期时相实施图像预览，并以冠状动脉显示清晰的图像确定最佳重建时相，并实施容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)。详见图1。

图1 64排CT冠状动脉成像检查图像(冠状动脉多处狭窄、钙化)

1.2.2 冠状动脉造影 使用数字减影血管造影(DSA)血管造影机，以桡动脉入路，术前实施Allen试验，若穿刺失败或桡动脉及尺动脉之间侧支循环不通畅，则另选股动脉实施穿刺。对比剂采用浓度为350 mgI/mL碘海醇，参考左冠状动脉及右冠状动脉投照常规体位。详见图2。

图2 冠状动脉造影检查图像(冠状动脉多处狭窄)

1.3 判断标准及数据分析 64排CT冠状动脉成像及冠状动脉造影根据美国心脏病协会[5]划分冠状动脉，分为左前降支近端、中端、远端，左主干段，左回旋支近端、远端，右冠状动脉近端、中端、远端。通过目测直径法对冠状动脉直径>1.5 mm实施评估，即血管狭窄程度=(狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处血管直径)/狭窄部位近心端正常血管直径×100%。以冠状动脉造影存在至少1处冠状动脉病变狭窄≥50%确诊为冠心病。评估结果由两名专业医师共同判定，若存在分歧则协商讨论后得到最终结果。采用Agatston评分评估钙化积分，无或轻度钙化：0～100分，中度钙化：101～400分，重度钙化：>400分。根据扫描时同步心电图数据，平均心率为扫描时心率平均值，心率波动=扫描时最高心率-扫描时最低心率，并将平均心率70次/min及心率波动15次/min作为心率临界值进行分组。冠状动脉造影为诊断的金标准，根据冠状动脉钙化积分分为无或轻度钙化组、中度钙化组及重度钙化组；根据心率分为≤70次/min组、>70次/min组；根据心率波动分为≤15次/min组、>15次/min组；根据性别分为男性组和女性组。计算各组阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度及诊断符合率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 图像质量结果 64排CT冠状动脉成像诊断结果显示，592节段在64排CT冠状动脉成像、冠状动脉造影同时显影和评估，其中男性402节段，女性190节段。

2.2 64排CT冠状动脉成像诊断不同钙化组冠心病结果比较 无或轻度钙化组特异度、阳性预测值均高于重度钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)；无或轻度钙化组、中度钙化组诊断符合率高于重度钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 64排CT冠状动脉成像诊断不同钙化组冠心病结果比较

与无或轻度钙化组比较，①P<0.05；与中度钙化组比较，②P<0.05。

2.3 64排CT冠状动脉成像诊断不同心率组冠心病结果比较 ≤70次/min组、>70次/min组灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 64排CT冠状动脉成像诊断不同心率组冠心病结果比较

2.4 64排CT冠状动脉成像诊断不同心率波动组冠心病结果比较 ≤15次/min组、>15次/min组灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 64排CT冠状动脉成像诊断不同心率波动组冠心病结果比较

2.5 64排CT冠状动脉成像诊断不同性别组冠心病结果比较 女性组阳性预测值低于男性组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 64排CT冠状动脉成像诊断不同性别组冠心病结果比较

3 讨 论

3.1 冠状动脉钙化对64排CT冠状动脉成像诊断冠心病准确性的影响 本研究结果显示，重度钙化组特异度及阳性预测值低于无或轻度钙化组，且重度钙化组诊断符合率低于无或轻度钙化组、中度钙化组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明严重钙化是导致64排CT冠状动脉成像诊断冠心病准确性降低的重要因素，造成假性结果升高。分析产生的原因：①冠状动脉发生严重钙化后，CT冠状动脉成像为高密度影，出现线束硬化伪影，与周围血管出现容积效应[6-7]。②冠状动脉发生钙化后冠状动脉血管重构为正性，其存在未发生血流动力学狭窄的可能，因而可能出现诊断假阳性[8]。③冠状动脉发生严重钙化后，由于存在冠心病，因此，可能误判血管狭窄情况。严重钙化的冠状动脉病变病人，采用64排CT冠状动脉成像检测特异度及阳性预测值不高，因而可能存在非冠心病病人误诊为冠心病的情况。

3.2 心率及心率波动对64排CT冠状动脉成像诊断冠心病准确性的影响 本研究结果显示，心率≤70次/min组、心率>70次/min组灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明64排CT冠状动脉成像不受心率的影响，分析原因主要与64排螺旋CT机具有高机架旋转速度，且心率较快病人接受双扇区重建并使用心电门控技术相关[9-10]。心率波动≤15次/min组、心率波动>15次/min组各诊断指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但>15次/min组特异度、阳性预测值及诊断符合率较低，分析原因：①心率出现较大波动后，多个心动周期R-R期间增长、缩短不一等情况，基于心电门控图像重建技术，将某一固定R-R期间比例选择重建相位窗，采集的重建图像相位不匹配[11]。②心率较慢的病人，心脏发生轻微或突然波动状态下，均导致冠状动脉剧烈运动，血管显示模糊，部分病人检查时出现错层伪影或中断现象，从而对冠状动脉管腔显影造成影响[12]。

3.3 性别对64排CT冠状动脉成像诊断冠心病准确性的影响 女性组阳性预测值低于男性组，差异有统计学意义(P<0.05)，不同性别组阴性预测值、灵敏度、特异度及诊断符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Dewey等[13]研究显示，通过16层螺旋CT诊断女性冠心病病人灵敏度、诊断符合率及阳性预测值低于男性病人，表明不同性别病人诊断准确性存在差异。分析原因：①与冠状动脉痉挛相关，实施冠状动脉造影，女性较男性更易出现冠状动脉痉挛[14-15]。②与冠状动脉直径相关，血管直径越大管腔显示率、诊断率越高。相关研究显示，女性各支冠状动脉直径小于男性，平均直径较男性小[16]。女性冠状动脉直径小于男性，血管横截面积较小，因此，通过目测直径法可影响对冠状动脉狭窄情况的准确判断[17]。临床采用64排CT冠状动脉成像对冠心病病人进行诊断时，需重点关注存在心肌缺血症状的女性病人。

综上所述，严重冠状动脉钙化可影响64排CT冠状动脉成像诊断冠心病，且女性冠心病病人较男性阳性预测值更低。