右美托咪定在小儿先天性心脏病介入封堵术中的应用价值

周晓辉，王 莉，杜 亮，郝雪莲，王媛媛

近年来，随着先天性心脏病介入手术诊疗技术不断创新和提高，先天性心脏病介入手术患儿数量明显增加[1]，年龄小和手术难度高对麻醉医生在手术中的麻醉管理提出了较高要求[2-3]。目前临床用于先天性心脏病介入手术的药物主要为氯胺酮、舒芬太尼、依托咪酯和丙泊酚，均不能完全满足临床的需要。因此，较多的麻醉医生寻找新型先天性心脏病介入手术的药物。本研究通过比较右美托咪定用于先天性心脏病介入手术麻醉和常规先天性心脏病介入手术麻醉，探讨右美托咪定用于先天性心脏病介入麻醉是否安全、可行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2018 年5月择期拟行介入封堵术患儿40例，其中房间隔缺损22例，室间隔缺损12例，动脉导管未闭6例；年龄1～6岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级[4]。排除标准：术前30 d有呼吸道感染病史；智力障碍、精神病史；肺动脉高压；明显肝、肾、肺功能异常；患儿家属拒绝签署知情同意书[5]。将所有患儿随机分为右美托咪定组和常规麻醉组，各20例。本研究经医院伦理委员会批准，且患儿家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患儿常规禁食禁饮，并于手术前1 d给予静脉留置针，术前患儿由父母陪同，在手术等候区等待[6]。右美托咪定组给予阿托品0.02 mg/kg后泵入右美托咪定0.7 μg/kg，15 min；常规麻醉组给予阿托品0.02 mg/kg后泵入相同剂量生理盐水(15 min)[7]，手术期间由麻醉医师监测生命体征；15 min后由护士带入手术室。麻醉诱导前常规监测血压、心电图、血氧饱和度。两组麻醉诱导时均静脉注射咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯乳剂0.3 mg/kg[8]。右美托咪定组术中泵注右美托咪定0.7 μg/(kg·h)，常规麻醉组泵注依托咪酯10 μg/(kg·min)。术中患儿头偏向一侧，面罩吸氧，氧流量2～4 L/min。术中患儿若有无意识体动追加依托咪酯0.15 mg/kg；若心动过缓追加阿托品0.02 mg/kg，低血压给予麻黄碱2～4 mg。术后转入麻醉恢复室，观察患儿呼吸无异常后吸氧监护送回病房[9]。

1.3 观察指标 记录两组患儿泵入右美托咪定即刻(T0)、诱导前即刻(T1)、诱导后即刻(T2)、手术开始即刻(T3)、手术开始15 min(T4)、手术开始30 min(T5)、术后即刻(T6)、术后120 min(T7)平均动脉压(MAP)、心率、血氧饱和度[10]，观察并记录两组患儿术中无意识体动、苏醒时间及术后苏醒期躁动评分。术后苏醒期躁动评分标准：采用0～4分的5级评分法，包括与人进行目光交流、行动有目的性、不易被安慰、情绪不安、对周围环境存在戒备5个方面，总分为20分，得分与躁动程度成正比[11]。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组患儿MAP和心率比较 两组T0时MAP和心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7时MAP和心率均低于常规麻醉组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患儿MAP和心率比较(±s)

2.3 两组苏醒时间、术中无意识体动、苏醒期躁动评分比较 右美托咪定组苏醒时间长于常规麻醉组(P<0.05)；两组术中无意识体动发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组苏醒期躁动评分低于常规麻醉组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组苏醒时间、术中无意识体动、苏醒期躁动评分比较

3 讨 论

先天性心脏病介入手术因时间短、创伤小、无须体外循环、住院时间少，已成为临床治疗小儿先天性心脏病的首选[12]。患儿年龄小和手术难度高对手术中的麻醉管理提出了较高要求。临床治疗小儿先天性心脏病介入手术的药物存在较多局限，不能满足临床需要。先天性心脏病介入手术麻醉用药和管理存在较大争议，未形成共识[13]。

右美托咪定与中枢α2受体结合，具有镇静、镇痛和抑制交感神经系统活动的作用[14]，达到并维持镇静的情况下，右美托咪定具有易于唤醒、呼吸影响较小的特点[15]。目前，右美托咪定在辅助检查的短时镇静、区域麻醉中的辅助镇静、清醒插管麻醉、复合全身麻醉、术后复合镇痛方面作用得到临床医师广泛关注[16]，并在小儿麻醉诱导、非插管小儿麻醉中具有良好的应用效果，但右美托咪定在小儿先天性心脏病介入手术中的作用尚无定论[17]。

本研究结果表明，右美托咪定可延长患儿苏醒时间，但由于介入封堵术后，需对患儿穿刺点进行压迫制动，苏醒时间对患儿影响较小。同时右美托咪定组T1、T2、T3、T4、T5、T6各时间心率和MAP均低于常规麻醉组(P<0.05)。这可能与右美托咪定抑制交感系统活性，减少中枢神经系统去甲肾上腺素释放，从而发挥心肌保护作用有关[18]。

先天性心脏病介入手术后需对穿刺点加压止血，可造成压迫性疼痛，患儿术后极易躁动[19]。术后苏醒期躁动不仅引起交感系统兴奋、血压升高、心率增快，同时患儿躁动会引起穿刺点出血，增加术后护理难度，延长住院时间，增加住院费用[20]。本研究结果显示，右美托咪定组术后苏醒期躁动评分低于常规麻醉组(P<0.05)。可能由于右美托咪定的镇痛作用与抑制Janus蛋白酪氨酸激酶2/信号转导子和转录激活子3(JAK2/STAT3)信号通路激活有关，可产生脑保护作用，从而减少患儿术后谵妄和躁动[21]。

综上所述，右美托咪定用于小儿先天性心脏病封堵术中，不仅具有抑制交感神经系统，心肌保护作用，同时可减少患儿术后躁动，有利于先天性心脏病介入封堵术患儿循环稳定和术后恢复。