临床症状与脑脊液改善不一致病毒性脑炎病人3例报道

王继蕊，林梅青，张壑然，商秀丽

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，以额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统最易受累，头痛、发热、精神行为异常、认知功能障碍等为主要临床表现，脑电图常表现为弥漫性高波幅慢波。目前抗病毒药物是有效的治疗措施，疗程为2～3周，临床症状改善及复查脑脊液指标好转是病毒性脑炎病人治疗有效的重要标志，其中以复查脑脊液结果改善或恢复正常为病毒性脑炎治疗有效及治愈的主要评价标准[1-3]。治疗后复查脑脊液结果未改善，临床医生质疑病毒性脑炎诊断并进一步检查。本研究观察3例临床症状与脑脊液改善不一致的病毒性脑炎病人，分析相关资料及原因，以提高临床医生对病毒性脑炎的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年11月—2018年3月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科诊断为病毒性脑炎的病人，最终纳入3例。根据2010年欧洲病毒性脑膜(脑)炎诊断及治疗共识[4]，纳入标准：临床症状以头痛、发热、精神行为异常、认知功能障碍等为主要表现；磁共振以额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统受累为主要表现；脑脊液行单纯疱疹病毒核酸检测呈阳性，同时排除细菌性、结核性、隐球菌性、副肿瘤性及自身免疫性脑炎；入院时腰椎穿刺压力正常或轻度增高，脑脊液白细胞计数增高50×106/L～100×106/L，蛋白增高<1.5g/L，糖和氯化物正常；给予标准抗病毒治疗(阿昔洛韦10 mg/kg，每8 h静脉输注1次)及其他对症治疗后临床症状好转，好转后复查腰椎穿刺，细胞数量或蛋白量较入院时增加，出院2个月后再次复查转为正常；病人对本研究知情同意。

1.2 评价方法 综合归纳比较病人临床症状、影像学表现、脑脊液检查结果。

2 结 果

2.1 3例病人入院时相关资料结果

2.1.1 3组病人入院时一般资料 病例1，男，49岁，受教育程度：中学；主诉：发热、头痛，间断性认知障碍10 d；现病史：10 d前无明显诱因出现发热、头痛，体温最高38.9 ℃，之后出现间断性认知障碍，认知障碍多于睡醒后出现，表现为不认识家人，不知道自己在哪；入院查体：意识不清，反应迟钝，记忆力差，颈项强直阳性，双侧Kernig征(+)。病例2，女，54岁，受教育程度：小学；主诉：发热、头痛10 d，视幻觉5 d；现病史：10 d前劳累后出现发热，最高体温39.4 ℃，伴有头部持续性胀痛、恶心及呕吐，对症应用“布洛芬”后体温未下降，5 d前病人开始出现视幻觉；入院查体：意识清楚，颈项强直阳性，双侧Kernig征(+)。病例3，男，55岁，受教育程度：中学；主诉：头痛、发热3 d，不自主运动及认知障碍1 d；现病史：3 d前感冒后出现头痛及发热，头痛表现为全头胀痛，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，最高体温38.7 ℃，3 d前病人出现不自主运动(表现为不自主咀嚼、双手摸索)及认知障碍(不认识人)；入院查体：意识不清，问话不答，有自主睁闭眼，颈项强直阳性，双侧Kernig征(+)。

2.1.2 3例病人入院时MMSE评分、MoCA评分结果(见表1)、影像学资料结果(见表1、图1)及入院时脑电图结果(见图2)

表1 3例病人MMSE评分、MoCA评分结果及影像学资料

图1 3例病人入院时磁共振图像(箭头所示为病灶)

图2 3例病人入院时脑电图图像(红色为异常波)

2.2 3例病人复查结果

2.2.1 治疗后16 d复查 3例病人头痛均较入院时好转，体温下降，记忆力及认知功能逐渐恢复，颈项强直消失，双侧Kernig征(-)。3例病人颅脑磁共振显示病灶体积减小，病灶处T2及FLAIR高信号较入院时降低(见图3)，脑电图均转为正常脑电图(见图4)。腰椎穿刺：脑脊液压力均恢复至正常范围，但3例病人脑脊液蛋白、细胞数量均较发病时升高，糖和氯化物仍正常。详见表2。

图3 3例病人复查磁共振图像[病灶体积分别较发病时减小(箭头所示)]

图4 3例病人治疗16 d后复查脑电图图像

2.2.2 治疗后32 d复查 病例2于治疗32 d后再次复查腰椎穿刺，蛋白高于发病时、低于治疗后16 d；细胞数量较发病时及治疗后16 d均降低。详见表2。

2.2.3 出院2个月后复查 3例病人头痛、记忆障碍等症状完全消失，查体无异常表现；3例病人复查脑脊液均正常。详见表2。3例病人脑脊液改变趋势见图5。

表2 3例病人复查脑脊液、认知功能及体格检查结果

图5 3例病人脑脊液改变趋势

3 讨 论

病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，脑活检发现神经细胞核内嗜酸性包涵体是诊断病毒性脑炎的“金标准”[5]，较难被病人及家属接受。由于腰椎穿刺易操作及有效，腰椎穿刺后脑脊液常规检查是诊断病毒性脑炎的有效手段，临床医生将临床症状改善、复查脑脊液蛋白和细胞数量下降或恢复正常作为病毒性脑炎好转或恢复的标志[3]。本研究纳入3例脑脊液常规恢复落后于临床症状改善的病毒性脑炎病人，对其临床症状、影像学等特点进行综合归纳总结，初步分析产生这种现象的原因。

本研究纳入的3例病人，发病时分别以头痛、发热、认知障碍、视幻觉等为主要临床表现，查体有脑膜刺激征，行颅脑磁共振检查发现颞叶及海马长T2、高FLAIR信号，脑电图显示不同程度的慢波，符合病毒性脑炎的临床表现及磁共振、脑电图表现[1-3，6-9]；规范抗病毒治疗16 d后复查，病人临床症状均好转，查体脑膜刺激征消失，磁共振显示病灶体积不同程度缩小，T2及FLAIR信号较发病时降低，脑电图恢复正常，临床症状及影像学表现、改善时间与相关研究[10]一致。

2010年欧洲病毒性脑膜(脑)炎诊断及治疗共识指出，抗病毒治疗疗程一般为14～21 d[4，11]；病毒性脑炎病人接受规范的抗病毒治疗后，临床症状可在数天内缓解[1，6，8-9]，同时复查脑脊液蛋白和细胞数量较发病时下降[1，8]。本研究纳入的3例病人，在标准抗病毒治疗16 d后，临床症状及影像学改善时复查腰椎穿刺，脑脊液蛋白及细胞数量较发病时升高；其中病例2于治疗32 d后复查脑脊液蛋白数量介于发病时及治疗后16 d之间，细胞数量较发病及治疗后16 d时均降低，仍未恢复正常；出院2个月后再次复查，3例病人脑脊液常规均恢复正常，与上述研究改变趋势不同。脑脊液改善落后于临床症状恢复，分析可能原因，①用药疗程不足，阿昔洛韦是一种合成的无环嘌呤核苷类似物，可选择性抑制病毒复制，因而任何非复制期的病毒均可能存活[12]。临床症状严重程度可能与正复制的病毒数量有关，脑脊液常规反映体内病毒总量。因此，病人治疗16 d后复查腰椎穿刺，虽然体内复制的病毒被大量抑制丧失病毒活性，临床症状缓解，但体内病毒总量未减少，因此脑脊液常规较发病时升高。②本研究纳入的3例病人发病时病情较重，其中2例病人意识不清，病毒性脑炎出现抗原抗体反应，病情严重病人抗原抗体反应可能落后于病毒引起的临床症状，因此出现脑脊液生化反应加重同时临床症状好转的不一致现象[11]。③病毒性脑炎常见于中青壮年[13]，本研究纳入的病人均为中年，分析此年龄段病人免疫反应强烈和持久，因此出现免疫反应延迟。

本研究纳入的病人数量少，分析总结3例临床症状与脑脊液改善不一致的病毒性脑炎病人，初步分析出现此种现象的原因，为正确指导临床医生诊治提供理论支持。随着较多的大样本临床研究，病毒性脑炎临床症状与脑脊液改善不一致的原因及特点有待进一步探讨。

综上所述，本研究分析3例临床症状与脑脊液改善不一致的病毒性脑炎病人，提示临床医生遇到类似的现象需仔细分析原因，充分考虑病毒性脑炎病人存在临床症状与脑脊液改善不一致的可能性，需进行规范的抗病毒治疗直至足够疗程，避免由于忽略病毒性脑炎诊断进行大量不必要的检查，浪费过多的医疗资源，减少误诊。