急性Stanford A型主动脉夹层病人手术短期预后与手术时机分析

宗俊青，杨灵波，王学宁

主动脉夹层是主动脉疾病中常见的重症病变，起病凶险，发病率高，自然死亡率极高，严重威胁人类健康。由于我国人群高血压发病率高、知晓率和控制率较低，主动脉夹层病人较发达国家多。急性Stanford A型主动脉夹层由于累及升主动脉，死亡率更高，病人发病初始24 h内，每1 h病死率增加1%～2%，1周内病死率高达50%。急性Stanford A型主动脉夹层病人病情凶险，发病率高、死亡率高，手术是唯一有效的治疗手段，少数心脏中心可以开展，不能满足临床需求。目前多主张尽早手术以挽救病人，然而急性Stanford A型主动脉夹层发生后病情危重，全身各脏器发生炎症反应，急诊手术风险大，技术要求高，术后并发症发生率较高，如何根据病人全身和病变局部情况，选择手术时机，制定个体化治疗方案，已成为亟待解决的问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年11月急性Stanford A型主动脉夹层病人97例，所有病人均经心脏彩超、主动脉CT血管造影(CTA)确诊为急性Stanford A型主动脉夹层。发病到接受手术≤24 h的病人35例作为急诊手术组，发病到接受手术>24 h的病人62例作为非急诊手术组。比较两组术后临床资料。同时选取2018年1月—2018年11月急性Stanford A型主动脉夹层手术病人51例作为试验组，同期非主动脉夹层病人46例作为对照组。

1.2 手术方法 所有病人均在全身麻醉体外循环下进行手术。采用胸部正中切口，右侧腋动脉及右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉，切开主动脉前壁，经左、右冠状动脉开口，灌注康斯特(HTK)心脏停搏液，术中均采用中低温，停循环，顺行选择性脑灌注。行升主动脉置换+主动脉弓部分置换+象鼻支架术61例，Bentall+象鼻支架术17例，David+象鼻支架术12例，升主动脉置换+主动脉弓部分置换+象鼻支架术+双侧股动脉转流术7例，所有手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标 对所有病人术后指标进行分析，包括术后引流量、ICU监护时间、住院死亡率、术后床旁透析率。血清学标记物包括脑钠肽(BNP)、基质金属蛋白酶3(MMP-3)、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)。

2 结 果

2.1 急诊手术组与非急诊手术组术后相关指标比较(见表1)

表1 急诊手术组与非急诊手术组术后相关指标比较

2.2 试验组与对照组BNP、MMP-3、D-二聚体和CRP比较(见表2)

表2 试验组与对照组BNP、MMP-3、D-二聚体和CRP比较(±s)

3 讨 论

急性Stanford A型主动脉夹层是心脏大血管外科凶险的急症之一，病死率极高，48%～50%的病人死于发病后48 h内[1-3]，挽救生命的唯一有效治疗方法是手术。尽管心脏外科手术技术、心肌保护、脑保护策略及人工血管材料不断进步，技术成熟的心脏大血管中心手术死亡率约为25%[4]。20%～30%的急性Stanford A型主动脉夹层病人合并一种或多种灌注障碍[5-6]。呼吸衰竭和急性肾功能衰竭是术后严重的并发症，发生率较高[7-8]。主动脉夹层围术期包括两个病理生理过程，一是全身炎症反应，二是凝血系统被激活，血栓形成及纤溶亢进等凝血功能紊乱，这些病理生理改变累及多个系统，甚至导致多脏器功能衰竭。由于病变广泛，手术创伤大，吻合口多导致应激反应强烈。因此主动脉夹层手术围术期并发症多，发生率高，显著影响手术结果。由于急性Stanford A型主动脉夹层具有极高的死亡率，一经确诊，均应尽早手术，但由于我国医疗环境限制及医疗条件、水平发展不均衡，部分病人不能快速诊断，并于发病24 h内手术。

有研究表明，炎症反应在急性Stanford A型主动脉夹层组织损伤和修复过程中发挥了重要作用[9-10]。诱发全身炎症反应的因素中，除血管壁分层自身引起的炎症反应联级激活外，夹层累及产生的心包积液、胸腔积液及多脏器供血不足等增加全身炎症反应的程度，进一步增高炎症指标。CRP是一种急性时相反应蛋白，在感染性疾病和免疫性疾病中均有不同程度升高。有研究认为，CRP与主动脉夹层病人死亡率呈正相关[11]。基质金属蛋白酶(MMPs)主要功能是分解细胞外基质，根据结构和底物特异性分为6类，在心血管疾病发生、发展过程中发挥着重要的病理生理作用，已知MMP-2、MMP-9在主动脉夹层疾病发生过程中发挥重要作用，高水平MMP-3可能与血管斑块活动有关。本研究结果显示，试验组与对照组MMP-3比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有研究发现，BNP预测急性Standford A型主动脉夹层病人手术治疗的预后，BNP水平增高的病人预后差[12]。D-二聚体是交联纤维蛋白原产物，在血栓形成和溶解时D-二聚体升高， 主动脉夹层病人病变范围越大D-二聚体水平越高。本研究结果显示，试验组CRP及D-二聚体较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组和对照组BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究通过对97例急性Stanford A型主动脉夹层病人的临床资料进行分析，结果显示急诊手术组术后引流量较非急诊手术组明显增加，ICU监护时间延长，术后床房透析率增高，分析产生的原因：非急诊手术病人全身炎症反应逐渐缓解，凝血功能趋于恢复，急诊手术病人全身炎症反应强烈，凝血功能紊乱，导致术后出血量多，手术时间延长，呼吸衰竭、肾功能衰竭发生率高；非急诊手术病人术前生命体征较平稳，多数无重要脏器受累表现。

由于样本量有限，本研究过程中可能有混杂因素，所得结论需进一步论证。急性Stanford A型主动脉夹层病人若合并心包压塞、主动脉瓣重度反流、重要脏器缺血、低血压、休克、升主动脉直径>5 cm等危重因素，均应进行急诊手术，抢救生命，对未合并上述情况且生命体征平稳的急性Stanford A型主动脉夹层病人，需密切监测病情进展并尽早手术。