穿心莲制剂对手足口病患儿心肌酶及肌钙蛋白转阴率影响的Meta分析

朱雪萍，胡元会，师 帅，袁果真，吴华芹，陈 婷

手足口病是由肠道病毒感染引起的一种常见儿童传染病，是我国法定的丙类传染病。2018年我国儿童共发生手足口病2 353 310例，死亡35例，发病数量较2017年增长21.96%，约占2018年丙类传染病发病总数的49.99%[1-2]。2015年—2018年手足口病居我国法定传染病首位[1-4]。

手足口病具有较强的传染性和流行性，发病人群年龄小，抵抗力低，病毒在体内广泛传播，侵入循环系统、神经系统等，导致心肌损害、心力衰竭、脑炎、脑膜炎等严重并发症[5]。心肌损害是手足口病的重要并发症，若不及时治疗，可能引发暴发性心肌炎、心源性休克，甚至死亡[6-7]。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)和肌钙蛋白是小儿手足口病并发心肌损伤的早期重要诊断指标[8-11]。

穿心莲具有广谱的抗炎及抗病毒作用[12-13]，显著降低LDH、CK活性，有效改善心肌酶谱，抑制心肌肥厚[14]，抗心肌缺血再灌注损伤、抗血栓、提高机体免疫力等作用[15]。因此，穿心莲制剂广泛应用于小儿手足口病的治疗，如喜炎平、炎琥宁等。目前虽有关于喜炎平和炎琥宁系统评价的报道，但多侧重于总疗效和安全性。关于穿心莲制剂对手足口病患儿心肌酶谱及肌钙蛋白影响的相关报道较少，本研究系统评价穿心莲制剂对手足口病患儿心肌酶谱及肌钙蛋白转阴率的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。盲法不限，语言限定为中文或英文。

1.1.2 研究对象 明确诊断为手足口病，参照《手足口病诊疗指南》《手足口病预防控制指南》或《实用儿科学》。性别不限，种族不限，年龄<14岁。

1.1.3 干预措施 对照组采用利巴韦林、阿昔洛韦或干扰素抗病毒治疗及退热、补液、营养支持等对症治疗；试验组单一采用穿心莲制剂治疗或在对照组基础上联合应用穿心莲制剂，对症治疗同对照组。穿心莲制剂包括喜炎平、炎琥宁等。

1.1.4 结局指标 包括总有效率、心肌酶谱、肌钙蛋白转阴率、不良反应发生率。

1.1.5 排除标准 回顾性分析；重复发表；干预措施不符；结局指标不符等。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国知网、万方、维普等数据库。英文检索词包括：hand foot and mouth disease、HFMD、Xiyanping、Yanhuning、Potassium Sodium Dehydroandrographolide Succinate、Chuanhuning、Andrographis paniculata、andrographisherba、 myocardial enzyme、Cardiac enzymes、lactatedehydrogenase、 lactic dehydrogenase、LDH、creatine kinase、aspartate aminotransferase、AST、troponin、randomized controlled trial、trials、randomized clinical、RCT等。中文检索词包括：手足口病、喜炎平、炎琥宁、穿琥宁、莲必治、穿心莲、心肌酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羟丁酸脱氢酶、肌钙蛋白、随机对照试验等。检索时间从建库至2020年3月1日。以PubMed数据库为例，具体检索策略如下：

#1 Hand-foot-mouth disease OR hand foot mouth disease OR hand foot and mouth disease OR HFMD[Title/Abstract]

#2 Xiyanping OR Potassium Sodium Dehydroandrographolide Succinate OR Yanhuning OR Potassium Dehydroandrograpolide succinate OR Chuanhuning OR Lianbizhi OR Andrographis Paniculata OR Andrographis Herba[Title/Abstract]

#3 Myocardial enzyme OR Cardiac enzymes OR aspartate aminotransferase OR aspartate amino transferase OR AST OR Lactate dehydrogenase OR Lactic dehydrogenase OR LD OR LDH OR Creatine kinase OR Creatine kinase isoenzyme OR CK OR α-hydroxybutyrate dehydrogenase OR α-HBDH OR Troponin OR Tn [Title/Abstract]

#4 randomized controlled trial OR trials, randomized clinical OR clinical trial, randomized OR controlled clinical trials, randomized OR RCT[Title/Abstract]

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 资料提取 两名研究员根据Cochrane Handbook指南独立进行文献提取和质量评估，并进行交叉核对。若存在争议，与第三方协商讨论决定。提取文献内容包括：研究题目、作者、时间、随机序列的产生方式、分配隐藏、盲法、对照组和试验组干预措施、结局指标和结果测量数据。

1.2.3 偏倚风险评价 两名研究员根据Cochrane Handbook推荐的RCT偏倚风险评估工具独立评价纳入文献的偏倚风险，对结果进行交叉核对。采用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

1.3 统计学处理 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，定性资料以比值比(odds ratio，OR)表示，定量资料以加权均方差(weighted mean difference，WMD)作为疗效分析统计量，各效应量均提供95%置信区间(confidence interval，CI)。纳入研究间异质性采用χ2检验(检验水准为α=0.1)。各研究间异质性较小(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型分析；各研究间存在明显异质性(P≤0.1，I2≥50%)，进一步分析可能导致异质性原因，并采用随机效应模型合并效应量。

2 结 果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 初步检索到165篇文献，经逐层筛选后纳入17篇研究[16-32]，均为中文文献，涉及1 800例手足口病患儿，其中试验组907例，对照组893例。文献检索流程及结果见图1。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献检索流程及结果

表1 纳入文献基本特征

2.2 文献质量评价(见图2、图3)

图2 纳入文献偏倚风险图

图3 纳入文献质量评价图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率比较 共15项研究[17-26，28-32]报道了手足口病总有效率，异质性检验显示，P=0.98，I2=0%，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组治疗手足口病总有效率优于对照组[OR=5.71，95%CI(4.02，8.11)，P<0.000 01]。详见图4。敏感性分析未对结果及异质性产生明显影响。

图4 两组总有效率比较的森林图

2.3.2 治疗后LDH水平比较 共6项研究[16-17，22-23，30，32]报道了LDH水平，各研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=99%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组治疗后LDH水平低于对照组[WMD=-29.37，95%CI(-41.33，-17.41)，P<0.000 01]。根据对照组药物不同进行亚组分析，但亚组异质性无显著变化。详见图5。敏感性分析显示：剔除李占忠[17]和谷颖伟等[22]后，整体异质性明显降低(P=0.57，I2=0%)。剔除李占忠[17]后，干扰素亚组异质性明显降低(P=0.57，I2=0%)。

图5 两组治疗后LDH水平比较的森林图

2.3.3 治疗后CK水平比较 共6项研究[16，21-23，30，32]报道了治疗后CK水平，各研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=100%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组治疗后CK水平低于对照组[WMD=-18.49，95%CI(-26.81，-10.16)，P<0.000 1]。根据对照组药物不同进行亚组分析，结果显示：干扰素亚组异质性降低(P=0.04，I2=63%)。详见图6。敏感性分析显示，剔除谷颖伟等[22]后，异质性降低(P=0.07，I2=54%)；剔除谷颖伟等[22]和杨运等[23]后，异质性较小(P=0.41，I2=0%)；剔除杨运等[23]后，干扰素亚组异质性较小(P=0.31，I2=14%)。

图6 两组治疗后CK水平比较的森林图

2.3.4 治疗后CK-MB水平比较 共8项研究[16，18-19，21-23，30，32]报道了CK-MB水平，各研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2=89%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组治疗后CK-MB水平低于对照组[WMD=-5.77，95%CI(-7.81，-3.74)，P<0.000 01]。根据对照组药物不同分为两个亚组，干扰素亚组异质性较小(P=0.53，I2=0%)。详见图7。敏感性分析未对结果及异质性产生明显影响。

图7 两组治疗后CK-MB水平比较的森林图

2.3.5 治疗后AST水平比较 4项研究[16，18，20，22]报道了AST水平，各研究间存在明显异质性(P< 0.000 01，I2=99%)，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组治疗后AST水平低于对照组[WMD=-9.47，95%CI(-16.75，-2.19)，P=0.01]。根据穿心莲制剂种类不同分为两个亚组，喜炎平亚组异质性较小，未见明显改变。详见图8。敏感性分析未对结果及异质性产生明显影响。

图8 两组治疗后AST水平比较的森林图

2.3.6 治疗后肌钙蛋白转阴率比较 共7项研究[24-29，31]报道了肌钙蛋白转阴率，各研究间异质性较小(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组肌钙蛋白转阴率高于对照组[OR=12.52，95%CI(4.45，35.21)，P<0.000 01]。详见图9。敏感性分析未对结果及异质性产生明显影响。

图9 两组治疗后肌钙蛋白转阴率比较的森林图

2.3.7 不良反应发生率比较 纳入的17项研究中共7项研究[16，19-20，23-25，29]报道了不良反应，各研究间异质性较小(P=0.48，I2=0%)，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：试验组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义[OR=0.93，95%CI(0.52，1.67)，P=0.81]。详见图10。

图10 两组不良反应发生率比较的森林图

2.4 发表偏倚 对总有效率进行发表偏倚评价，结果显示：各研究集中分布于漏斗图中上部，均在95%CI，以中间竖线为中心呈不对称分布，说明可能存在发表偏倚。详见图11。

图11 临床总有效率的漏斗图

3 讨 论

手足口病多发于5岁以下儿童，全球范围内发病率逐年上升，尤其在中国[33]。手足口病是由肠道病毒感染引起的，肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，人体感染后主要与咽部和肠道上皮细胞表面受体结合，经内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞质内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道淋巴结大量复制后释放进入血液、心脏等，心肌细胞受损导致LDH、CK、CK-MB、AST及肌钙蛋白异常升高，严重者导致血管舒缩功能紊乱及炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因[34]。

穿心莲为爵床科植物，味苦、性寒，具有清热燥湿、解毒消肿之效。现代药理研究表明，以穿心莲内酯为代表的二萜类化合物是穿心莲主要药理活性成分，具有广谱的抗病毒、抗炎、抗心血管疾病等作用。穿心莲能有效抑制肠道病毒RNA复制和蛋白质合成，阻止蛋白质对DNA片段包裹[35]，剂量依赖性抑制心脏炎症和氧化应激反应，减少心肌细胞凋亡，从而改善心肌纤维化和心肌肥厚[12]。

本研究纳入的17篇RCTs均为中文文献，8篇[17，19，22-23，25-26，28，32]采用随机数字表法；1篇[21]按入院先后顺序采用单双号数字表法；其余文献均提及随机，但未提及具体方法。17篇RCTs数据完整，但均未提及分配隐藏、盲法、选择性报道。倒漏斗图显示可能存在发表偏倚。纳入文献均为近10年发表的，研究地点均在国内，对照组采用临床常规抗病毒药物。除个别研究[27-29，31]外，多数研究试验组在对照组基础上联合使用穿心莲制剂。各研究地点、时间、人群、药物、剂量、疗程不同，均可能增加异质性。本研究根据对照组药物不同进行亚组区分，并采用逐一剔除单个研究的方法对所有结局指标进行敏感性分析。

本研究Meta分析结果显示，试验组总有效率优于对照组，且异质性低，但由于文献数量和质量，本研究一定程度上认可穿心莲制剂治疗手足口病的疗效，仍需更多高质量的文献补充。LDH水平方面，剔除李占忠[17]和谷颖伟等[22]后，各研究间异质性较小，提示李占忠[17]和谷颖伟等[22]研究是造成异质性的主要原因。CK水平方面，剔除谷颖伟等[22]研究后，各研究间异质性显著降低，提示利巴韦林使用方法和炎琥宁使用剂量较小可能是造成异质性的原因。CK-MB水平方面，干扰素亚组异质性低，结果较为可靠。4篇RCTs报道了治疗后AST水平，分别按照不同对照组药物和不同穿心莲制剂类型进行亚组分析，但亚组异质性未见明显改变。心肌酶指标合并分析均提示试验组疗效更好，但整体异质性较大，结论有待进一步证实。穿心莲制剂能提高肌钙蛋白转阴率，且整体异质性低，结论相对可靠。不良反应发生率异质性低，认为穿心莲制剂与其他治疗方法比较安全性无明显差异，但文献数量较少，仍待补充。

现有证据表明：穿心莲制剂治疗手足口病疗效明确，能有效改善心肌酶谱及肌钙蛋白转阳率，且未增加不良反应发生率，推荐联合使用。本研究结论有待更多高质量研究补充和支持。