两种高嵌体材料应用于后牙缺损修复的比较观察

欧阳尧，林锦芬，谢仁君，吴丽英，秦丽君，苏 葵*（广东省中山市人民医院.口腔分院牙体牙髓病科；.耳鼻喉科，广东中山 58400）

随着粘接技术的发展及对牙体缺损应力研究的深入，越来越多的临床医师选择计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）的方式制作高嵌体以修复根管治疗后的患牙[1‑2]。目前常用的高嵌体材料有玻璃陶瓷、复合陶瓷等，前者如IPS e.max®CAD，具有较好的抗折能力及美学性能，但经过切割后还需高温烧结，增加椅旁等待时间；后者如LAVA™Ultimate 优韧瓷，性能接近玻璃陶瓷，并且无需烧结、粘接简便。本研究根据改良美国公共卫生署（USPHS）评价标准[3]比较观察LAVA™Ultimate 与IPS e.max®CAD 两种高嵌体材料的修复效果，并对比两种材料制作时间，为临床医师的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2017 年6 月至2018 年6 月在我院完成完善根管治疗并自愿选择两种高嵌体修复材料的患者。纳入标准：⑴经过完善的根管治疗，咬合关系基本正常；⑵剩余牙体组织及咬合空间满足修复要求；⑶患牙牙周健康，牙槽骨吸收≤牙根长度的1/3，松动度≤I度；⑷患者依从性好能够满足至少2 a随访。入选210例随机分为LAVA™Ultimate组和IPS e.max®CAD组，每组105 例。LAVA™Ultimate 组第一前磨牙18 例，第二前磨牙31 例，第一恒磨牙32 例，第二恒磨牙24 例；IPS e.max®CAD 组105 例，包括第一前磨牙21 例，第二前磨牙29 例，第一恒磨牙35 例，第二恒磨牙20 例。两组患牙位置分布的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料与设备

LAVA™Ultimate 优韧瓷块（3M，美国），IPS e.max®CAD 易美瓷块（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），CERECSW 4.4.2 软件（Dentsply sirona，德国），CEREC MC XL 研磨设备（Dentsply sirona，温州好怀念德国），Ivoclar VivadentProgramat P300 烤瓷炉（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），RelyXTMUltimate ClickerTM树脂水门汀粘接系统（3M，美国），Ivoclar Vivadent Multilink® N 树脂水门汀粘接系统（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。

1.3 治疗方法

1.3.1 修复前准备 符合纳入标准的患牙经过完善根管治疗后2 周，无临床症状，且已行牙周治疗去除龈上下牙结石。所有针对患牙的操作均由本研究参与者完成。

1.3.2 牙体预备 预备遵循以下原则：采用对接式高嵌体预备方式，洞型边缘清晰连续，外缘锐利，内缘圆钝，内壁倒凹使用流动树脂充填并垫平髓底，使髓腔洞深不超过2 mm，洞壁外展6～8°，位于龈下的边缘使用电刀修整牙龈，不侵犯生物学宽度条件下暴露边缘使清晰。抛光所有预备牙面。牙体预备量1.5～2.0 mm。

1.3.3 取像 预备完成后如有出血需先充分止血，无渗出后吹干牙面，达到各个牙面均清晰干燥，使用CEREC 椅旁取像设备进行椅旁口内光学扫描，完成数字印模制备。

1.3.4 电脑辅助设计与制作 采用CEREC SW 4.4.2软件进行高嵌体设计，比色后选择相应瓷块，使用CEREC MC XL研磨设备进行高嵌体切削研磨。

1.3.5 高嵌体口内试戴与粘接 两组高嵌体口内试戴应满足完全就位，无短缺及悬突，边缘线贴合。若无法满足要求则需重新制作或将患牙移出纳入标准。试戴满意后按照相应材料选择不同粘接系统进行粘接。LAVA™Ultimate 组：⑴修复体表面处理。使用超声清洗修复体，无油无水气体进行干燥，使用single‑bondTMuniversal 反复涂抹20 s，无油无水气体轻吹5 s至溶剂完全挥发。⑵牙体表面处理：隔湿，清洁牙面，无水无油气体干燥，选择性酸蚀釉质15 s，冲洗，吹干（避免过度干燥），反复涂布singlebondTMuniversal 20 s，避免粘接层过厚，轻吹5 s 至溶剂完全挥发。光照10 s（保证光源处于不接触粘接面的最小距离）。⑶粘接：使用RelyXTMUltimate ClickerTM树脂水门汀均匀注射至高嵌体粘接面后就位修复体，点固化1 s，去除多余粘接剂，每个面光照20 s，整体最少光照60 s。水门汀固化后进行修整，必要时调整咬合及抛光。

IPS e.max®CAD 组：⑴修复体处理。上釉烧结，自然冷却后使用超声清洗修复体，无油无水气体进行干燥，4%氢氟酸酸蚀20 s 后硅烷偶联剂处理60 s。⑵牙体表面处理：隔湿，清洁牙面，无水无油气体干燥，选择性酸蚀釉质15 s，冲洗，吹干（避免过度干燥），按顺序涂布①②③液，光照10 s（保证光源处于不接触粘接面的最小距离）。⑶粘接：将Multilink®N树脂水门汀均匀注射至高嵌体粘接面后就位修复体，沿牙体长轴持续加压5 min，同时每个面光照20 s，彻底清除多余粘接剂。必要时调整咬合及抛光。

1.4 观察指标

记录两组高嵌体材料制作时间，并在修复完成的第12、24 个月进行随访，参照改良美国牙科协会评价标准（USPHS）[3]对修复体进行评价，A 级表示修复成功；B、C级均为失败。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件对已采集数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 制作时间

LAVA™Ultimate 组制作时间为(15.5±1.8)min，明显短于IPS e.max®CAD 组的(37.3±2.7) min，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 修复效果

两组在第12、24 个月时继发龋、边缘密合性、外形、邻接关系及修复体折裂的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两种材料的修复效果评价 (n=105,例)

3 讨论

牙科粘接原理以及现代粘接系统的发展使高粘接性能成为现实，逐渐改变了根管治疗后的患牙应使用桩核冠修复的理念[4]。粘接材料能够提供足够的粘接力，而无需使用侵入性技术，比如通过根管内预备桩道等来获得固位力[5]，并且高嵌体牙体预备特点可完整保存颈部的牙体组织，更加符合牙体保存及微创的原则，相比于全冠修复方式与牙龈的接触甚至侵犯，高嵌体与软组织更加相容，因此高嵌体在临床得到了广泛应用[6‑8]。

IPS e.max®CAD为二硅酸锂加强型玻璃陶瓷，具有较好的美观性和机械性能，二次结晶后挠曲强度可达到320 MPa，因此经常用作后牙嵌体、高嵌体、全冠等修复。研究表示玻璃陶瓷的抗折性能与材料厚度呈正相关[9]，即牙体预备量增加可提高IPS e.max®CAD 材料的抗折强度。IPS e.max®CAD 弹性模量为95 GPa，而牙本质弹性模量仅为18 GPa，意味着修复材料与牙体组织的形变能力差异较大，当存在形变能力差异并受到较大咬合力尤其是侧向载荷时患牙承受咬合力部位会产生明显应力集中，造成患牙折裂[10]。因此使用IPS e.max®CAD 作为修复材料时对牙体预备量有更高的要求。本研究在第24 个月随访中，IPS e.max®CAD 组2 例修复体折裂（C 级）原因分析可能为牙体预备量仅达到1.5 mm 这一最低要求，无法承受过大咬合力造成修复体折裂。同时，在制作二硅酸锂玻璃陶瓷时需要对修复体进行高温结晶，制作过程耗时平均约37.3 min，与LAVA™Ultimate 相比较，延长了患者等待时间。由于材料特性，在修复体粘接过程中玻璃陶瓷需要进行氢氟酸预处理，氢氟酸属于强酸，具有极强腐蚀性，因此对操作的防护要求以及废酸处理要求更加严格。

LAVA™Ultimate 是由质量比为80%纳米级陶瓷填料和20%树脂聚合体基质交联而成的复合型瓷材料，挠曲强度可达200 MPa，其弹性模量与牙本质相似，因此作为修复体时可提供与天然牙相似的咬合感。由于高分子聚合物的添加，其韧性好，弹性大，脆性低，受力后与牙体组织的形变能力、程度及方式十分相似并且具有同步性，应力分布接近于天然牙，当受到较大咬合力时可释放应力，避免向基牙传递，从而起到保护剩余牙体组织的作用[11]，并且复合型瓷材料在研磨后边缘更连续，减小了微渗漏的可能性[12]。有研究表明满足最小厚度要求后，材料厚度增加对抗折强度影响不大[13]，因此在咬合紧、预备空间小等情况下，LAVA™Ultimate 作为高嵌体材料更具有优势。另外，由于成分中含有树脂聚合体，粘接过程可使用RelyXTMUltimateClickerTM树脂水门汀粘接系统以全酸蚀方式对牙釉质和牙本质进行处理，粘接步骤少，无需氢氟酸酸蚀，简化了操作过程。

本研究结果显示两种材料作为CAD/CAM 高嵌体修复材料2a 内在继发龋、边缘适合性、外形、邻接关系、修复体折裂方面差异无统计学意义(P>0.05)，其效果与全冠修复大面积缺损牙体组织相近[14‑15]，均可用作椅旁高嵌体修复，并且LAVA™Ultimate 作为新型陶瓷材料相对简化了操作过程，缩短椅旁等待的时间，一定程度上提高了就诊舒适度，具有临床优势。