胸腔闭式引流联合2HRZS方案治疗结核性胸腔积液的疗效观察

郑衍洪，马炳太，黄厚沐，陈少蓬，肖辉海（广东省汕头市潮阳区大峰医院胸外科，广东汕头 515154）

胸腔积液是一种临床常见的胸腔膜病理性液体聚集的症候，根据发生机制可分为漏出性和渗出性两类，其发生受多种因素的影响，如毛细血管静水压增加、毛细血管胶体渗透压降低等所致漏出性胸腔积液；胸膜淋巴回流障碍、胸腔或肺感染等所致渗出性胸腔积液[1]。结核性胸腔积液是临床的常见类型，主要由结核杆菌或自溶产物进入超敏感机体，导致胸膜腔呈炎性应激状态，胸腔积液逐渐增加，患者出现发热、乏力等结核中毒症状或反射性干咳、胸闷、呼吸困难等积液刺激症状[2]。目前对胸腔闭式引流的研究较多[3‑4]，通常联合常规抗结核药物治疗。本研究采用胸腔闭式引流联合标准化抗结核化疗（2HRZS）方案治疗结核性胸腔积液患者，取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取我院2014 年10 月－2019 年10 月收治的结核性胸腔积液患者100 例，随机分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男27 例，女23 例，年龄25～58岁，平均（40.9±2.6）岁，身体质量指数（BMI）20.3～29.5 kg/m2，平均（24.1±0.7）kg/m2，中等量（500～1 500 mL）胸腔积液患者47 例，大量（>1 500 mL）胸腔积液患者3例。观察组男28例，女22例，年龄22～59岁，平均（39.3±2.5）岁，BMI 指 数20.8～29.6 kg/m2，平 均（24.4±0.7）kg/m2，中等量胸腔积液48 例，大量胸腔积液2 例。两组患者的性别、年龄、BMI 等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）所有患者均符合《肺结核诊断和治疗指南》[5]相关诊断标准，确诊为结核性胸腔积液；（2）本次研究内容均已告知患者和家属，经同意并签订知情同意书。排除标准：（1）合并语言障碍、意识障碍及依从性较差等不能配合治疗者；（2）合并恶性肿瘤病变者；（3）合并严重免疫系统、内分泌系统疾病者；（4）包裹性胸腔积液、胸膜广泛肥厚者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

胸腔闭式引流操作方法参照文献[6]。对照组患者采用胸腔闭式引流联合异烟肼、利福平方案治疗：异烟肼片（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022350，规格0.1 g），口服0.1 g/次，早、中、晚各1 次；利福平胶囊（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771，规格0.15 g），口服0.3 g/次，早、晚各1 次。观察组患者采用胸腔闭式引流联合2HRZS 方案治疗：异烟肼、利福平的用法同对照组；吡嗪酰胺片（常州制药厂有限公司，国药准字H32023303，规格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1 次；盐酸乙胺丁醇片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33021602，规格0.25 g），口服0.25 g/次，早、中、晚各1次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 对比两组患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管时间、症状改善时间、粘连发生率。

1.3.2 炎性因子水平 抽取患者治疗前及治疗后8周清晨空腹静脉血4 mL，离心处理后取上清液，采用酶联免疫吸附法测定IL‑2、IL‑6、IL‑17、IL‑23、IFN‑γ和TNF‑α水平。

1.3.3 T 淋巴细胞水平 抽取患者治疗前及治疗后8周清晨空腹静脉血4 mL，使用细胞分析仪测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计分析软件分析数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以例数(%)表示，采用（校正）χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标的比较

观察组患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管时间、症状改善时间等疗效指标均优于对照组（P<0.01）；两组患者的粘连发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者炎性因子水平的比较

治 疗 前 两 组IL‑2、IL‑6、IL‑17、IL‑23、IFN‑γ 和TNF‑α 水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组上述指标均有所改善，且观察组改善更显著（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平的比较 (,ng/L,n=50)

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平的比较 (,ng/L,n=50)

与同组治疗前比较：aP<0.01；与对照组治疗后比较：bP<0.01

2.3 两组免疫功能指标的比较

治疗前两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组指标均有改善，且观察组改善更显著（P<0.01）。见表3。

表3 两组患者免疫功能指标的比较 (,ng/L,n=50)

表3 两组患者免疫功能指标的比较 (,ng/L,n=50)

与同组治疗前比较：aP<0.01；与对照组治疗后比较：bP<0.01

3 讨论

结核杆菌所致的结核性疾病是一种强烈传染性的慢性消耗性疾病，不受年龄、种族、性别等因素影响，可入侵机体多脏器和系统。结核性胸腔积液是临床常见的肺外结核疾病，可导致患者出现咳嗽、胸痛、气促等症状，随着积液量的增加，甚至可致呼吸困难、紫绀等，严重影响患者的生活、工作及生命健康[7‑9]。

目前临床治疗常用抗结核药物、糖皮质激素、胸腔穿刺等。胸腔穿刺治疗通常适用于诊断或少量积液患者；抗结核药物治疗具有一定的抗结核效果，但该方案不能达到快速、有效缓解积液量的目的；糖皮质激素虽然可减轻机体炎性应激反应，具有加速胸腔积液吸收、改善毒性症状的效果，但存在不良反应较多、结核播散等风险[10‑11]。因此，探索更好的治疗方案成为从业人员的主要研究方向。胸腔闭式引流是近年来广泛应用于胸外科的治疗手段，对气胸、胸腔积气、胸腔积液等均有较好的改善效果，但抗结核效果并不理想，因此胸腔闭式引流应联合强化抗结核治疗方案，以达到理想的治疗效果[12]。2HRZS抗结核化疗方案是一种治疗结核性疾病的重要手段，具有强杀菌、防耐药等优点，同时可有效提高病菌清除率及降低复发率，适用于大多数结核性疾病患者[13‑14]。本研究结果显示，观察组患者的胸膜厚度、拔除胸腔引流管时间、症状改善时间等疗效指标均优于对照组（P<0.01）。胸腔闭式引流联合2HRZS方案可有效提高胸腔剩余积液的吸收速度，达到缩短引流管留置时间及症状改善时间的效果，同时具有降低胸膜增厚发生黏连的风险，促进肺复张[15‑16]。

有研究认为，结核杆菌入侵机体后引发变态性反应，从而激活T 淋巴细胞介导，释放多种炎性细胞因子，导致患者免疫功能下降及Th1/Th2 失衡等结果[17‑18]。本研究结果显示，治疗后观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，各项炎性因子水平则低于对照组（P<0.01）。CD3+细胞在免疫系统中发挥重要的调节作用，对机体免疫功能有直接影响；CD4+在淋巴细胞因子作用下具有转化Th1、Th2 辅助细胞的效果；CD8+是一种分化抗原，辅助T 细胞抗原受体识别抗原并转导活化信号的作用，同时具备特异性杀伤靶细胞的效果；CD4+和CD8+具有相互制约作用，而机体免疫细胞自我稳定平衡状态对该指标水平有较高的依赖性[19]。IL‑2、IL‑6 因子具有趋化病灶白细胞活化的作用，刺激机体释放溶解酶、细胞浸润、内环境紊乱等，进而增加IL‑2和IL‑6水平，形成恶性循环。IL‑17 是一种巨噬细胞激活后产生的炎性因子，可激活中性粒细胞聚集病灶部位，参与炎性应激及免疫应答过程，导致其系统失衡，加速病灶部位炎症进展。IL‑23由巨噬细胞激活及树突状细胞产生，具有促进多种炎性因子释放的作用，从而加重炎性反应。有研究指出，IL‑2 可诱导T 细胞分化，激活巨噬细胞参与免疫应答的效果，同时释放IFN‑γ 和TNF‑α，并占据机体免疫应答中心[20]，因此IFN‑γ 和TNF‑α 也是观察病情变 化 的重要指标。2HRZS 治疗方案可促进Th2 转化Th1，平衡Th1/Th2，加之胸腔闭式引流快速控制机体变态性反应及缓解炎性应激状态，可促进免疫功能恢复，达到促进患者康复及改善预后的效果[21]。

综上所述，胸腔闭式引流联合2HRZS 方案治疗结核性胸腔积液疗效确切，可改善机体炎性应激状态及免疫功能。