重症糖尿病酮症酸中毒患者的临床急诊急救分析

姚丽丽，胡明森，时详

1.日照市中心医院重症医学科，山东日照 276800；2.日照市中心医院急诊科，山东日照 276800

酮症酸中毒是重症糖尿病患者常见的急症之一，其主要表现为高血糖、酮症与酸中毒，是因缺乏胰岛素与拮抗胰岛素激素过多而引起[1]。 患者糖尿病病情加重时，因缺乏胰岛素而导致机体发生糖、脂肪与蛋白等的代谢紊乱， 患者还可能会伴随电解质与酸碱失衡的症状，最终引发酮症酸中毒[2]。 重症糖尿病酮症酸中毒的起病较急、病情较重、病情发展较快且易反复，若未及时得到有效治疗，将危及患者生命安全。临床研究显示[3]，急诊急救治疗能效缓解患者的临床症状， 稳定患者血糖水平。 该研究选取104 例该院于2018 年11 月—2020 年11 月所收治的重症糖尿病酮症酸中毒患者为研究对象，将其分为对照组和研究组，在行补液、补钾、酸中毒纠正等常规治疗的基础上分别给予患者静脉滴注胰岛素治疗与皮下注射胰岛素治疗， 并比较了两组患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究为该院收治的104 例重症糖尿病酮症酸中毒患者，所有患者均与《实用内科学》中的重症糖尿病酮症酸中毒的相关诊断标准相符， 临床存在不同程度的恶心呕吐、意识模糊、脱水等症状。 排除患有其他严重器质性疾病、 对该案所使用药物过敏、 生命体征不稳、临床资料不完整等患者。 依随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组52 例。 对照组中男33 例，女19 例；年龄32～76 岁，平均(53.16±2.32)岁；病程1～13年，平均(6.34±1.14)年；酸中毒原因：消化道感染23 例，呼吸道感染15 例，胰岛素治疗中断9 例，其他5 例。 研究组中男32 例，女20 例；年龄33～78 岁，平均(53.19±2.31)岁；病程1～12，平均(6.31±1.15)年；酸中毒原因：消化道感染25 例，呼吸道感染13 例，胰岛素治疗中断10例，其他4 例。 两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究经过该院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

两组患者均接受常规治疗，包括补液、补钾、酮症酸中毒纠正等，操作如下：①补液治疗：静脉滴注浓度为0.9%的氯化钠注射液， 并依患者实际情况补充适量葡萄糖或糖盐水，补液量为患者体质量的10%。 若患者存在心力衰竭症状， 应于补液前2 h 行2 000 mL 快速补液操作， 补液2～4 h 后依患者实际情况调整补液速度，24 h 补液总量约为4 500 mL， 若患者症状特别严重，可补液7 000 mL 左右。 ②补钾治疗：严密观察患者临床症状的变化情况，待患者尿量超40 mL/h 时即为患者补钾，注意严格控制补钾总量；补液同时可让患者口服磷酸钾（国药准字H20053373），每24 小时4～6 g；确定患者病情稳定之后即停止停液与补钾治疗， 改让患者口服钾盐（国药准字H37023803），3～5 g/d；若患者血钾含量超5.5 mmol/L，则应立即给予患者抗炎与酸中毒纠正治疗。 ③酮症酸中毒纠正：若患者二氧化碳结合力(CO2CP)低于13 mmol/L，且pH 值低于7.1，则应立即行酮症酸中毒纠正治疗， 静脉滴注浓度为5%的碳酸氢钠，用量100 mL，并给予患者适量抗生素，以免发生感染，同时针对有胃扩张、休克、肾衰竭患者行对症治疗。

于常规治疗基础上给予对照组患者以静脉滴注胰岛素治疗，措施如下：待患者生命体征稳定后将0.1 U/(kg·h)胰岛素(国药准字H33021362)与浓度为0.9%的氯化钠注射液进行混合后以静脉滴注方式给予患者， 将患者血糖水平控制在3.9～6.0 mmol/L。

给予研究组患者以皮下注射胰岛素治疗， 措施如下：待患者生命体征稳定后将0.1 U/(kg·h)胰岛素(同对照组) 与浓度为0.9%的氯化钠注射液进行混合后以皮下注射的方式给予患者，待患者血糖水平降至13.9 mmol/L时可将剂量调整为0.05 U/(kg·h)。

表1 两组患者治疗前后的FPG、2 hPG 与HbA1c 水平比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的FPG、2 hPG 与HbA1c 水平比较(±s)

组别对照组(n=52)研究组(n=52)t 值P 值FPG(mmol/L)治疗前治疗后2 hPG(mmol/L)治疗前治疗后8.13±1.34 8.15±1.43 0.074＞0.05 5.72±1.17 4.09±1.16 7.134＜0.05 11.28±1.15 11.31±1.47 0.116＞0.05 8.26±1.21 6.11±0.77 9.835＜0.05 HbA1c(%)治疗前治疗后8.26±1.25 8.27±1.31 0.040＞0.05 6.17±0.48 4.43±1.24 9.437＜0.05

1.3 观察指标

分别于治疗前后检测患者血糖水平与血红蛋白浓度(HbA1c)，比较患者治疗前后血糖与血红蛋白浓度的变化情况，其中血糖水平包括空腹血糖水平(FPG)与餐后2 h 血糖水平(2 hPG)。

记录两组患者酮症酸中毒得到纠正与尿酮体转阴所需的时间。

比较两组患者的临床疗效， 患者临床症状完全消失，空腹血糖＜7 mmol/L，尿酮体检查结果连续显阴性，水电解质与血常规检查结果显示正常为治愈； 患者临床症状明显改善，空腹血糖＜10 mmol/L，尿酮体检查结果偶呈阳性，水电解质与血常规检查结果显示趋于正常水平为好转； 患者临床症状与检查结果均未达标为无效。 总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100.00%。

统计两组患者低血糖的发生情况，并计算发生率。发生率=发生例数/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用[n(%)]表示， 组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血糖与血红蛋白浓度的变化情况比较

两组患者治疗前的FPG、2 hPG 与HbA1c 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均有所下降，研究组患者治疗后的FPG、2 hPG 与HbA1c 水平较对照组均明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组患者酸中毒纠正与尿酮体转阴所需时间比较

研究组患者酸中毒纠正与尿酮体转阴所需时间较对照组均明显更短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者酸中毒纠正与尿酮体转阴时间比较[（±s），h]

表2 两组患者酸中毒纠正与尿酮体转阴时间比较[（±s），h]

组别酸中毒纠正时间尿酮体转阴时间对照组(n=52)研究组(n=52)t 值P 值8.72±2.01 5.33±1.12 10.624＜0.05 17.14±1.45 11.31±2.14 16.264＜0.05

2.3 两组患者临床疗效比较

研究组患者临床治疗总有效率为94.23%，较对照组的76.92%明显更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者低血糖的发生情况比较

研究组患者中4 例发生低血糖， 低血糖的发生率为7.69%；对照组患者中14 例发生低血糖，低血糖的发生率为26.92%，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.718,P＜0.05)。

3 讨论

酮症酸中毒是重症糖尿病患者临床常见一种急重症，属严重的代谢紊乱综合征。 当前临床尚未明确重症糖尿病患者发生酮症酸中毒的发病机制， 但业界学者多认为此病的发病基础为胰岛素减少[4-5]。 近些年来，伴随人们生活水平的提高与生活习惯的改变， 糖尿病的发病率不断提高， 重症糖尿病酮症酸中毒的发生率也不断上升[6]。 糖尿病患者本就缺乏胰岛素，机体的代谢能力较差， 日常需服用药物或是注射胰岛素维持血糖稳定，若发生酮症酸中毒，将会加重患者病情，严重的还会威胁患者的生命安全[7-8]。

据临床研究显示[9-11]，多数重症糖尿病患者发生酮症酸中毒的原因在于其胰岛素治疗或饮食不当， 另遭受感染也会引起患者机体内的胰高糖素上升， 致葡萄糖无法被很好地分解和吸收， 使得机体的血糖浓度上升，加速了肝脏酮体的生成，最终引起酮症酸中毒。 针对酮症酸中毒程度较轻的重症糖尿病患者， 及时采取对症治疗可迅速恢复， 而对于中度与重度酮症酸中毒的重症糖尿病患者，则需立即送往医院接受治疗，特别是已出现昏迷症的患者， 在院前急救时就应为其建立静脉通道[12]。 重症糖尿病酮症酸中毒患者的起病较急，且一般存在不同程度的脱水症状，应及时给予其补液、补钾、 酸中毒纠正等常规治疗， 以确保患者血糖的稳定，同时有效纠正患者水电解质失衡的症状，依患者实际情况选择适当的方式帮助患者纠正酸中毒， 以免患者机体代谢紊乱更加严重，也能有效预防脑水肿的发生[13]。出现酸中毒时，由于钾会自细胞内溢出，患者的血钾水平会显示正常，但实际上患者机体仍缺钾，因此应给予患者补钾治疗。 注意在进行补液与补钾治疗时应遵循“先快后慢”的原则，尤其是针对存在心力衰竭症状的患者，应先给予快速补液治疗，待患者病情稳定后再逐步将补液速度降下来，同时严密监测患者血尿常规，见尿即补钾，预防低血钾的发生[14-15]。 另因患者酮症酸中毒的诱因主要在于感染， 所以还要给予患者抗生素治疗，以有效预防感染。 但以上常规治疗只能暂时缓解患者临床症状，在后续的治疗当中，还应为患者行胰岛素注射治疗[16]。 临床实践显示[17]，进行胰岛素强化治疗是最直接且有效的方法， 静脉滴注小剂量胰岛素能有效改善患者的临床症状，稳定患者血糖水平，并减少低血钾、脑水肿等并发症的发生。 另有临床研究显示[18-20]，小剂量胰岛还给治疗重症糖尿病酮症酸中毒不但可有效调节患者的血糖水平，且能有效抑制肝糖原、脂肪组织分解与酮体的生成。 但是近些年来，在胰岛素的给药方式方面更多地选择皮下注射方式， 尤其是对于酮症酸中毒较严重患者， 皮下注射胰岛素可对胰腺的分泌功能进行模拟，这与患者的实际需求更加相符，且其避免了静脉滴注的反复穿刺情况，减少了患者生理疼痛，以免患者血糖水平出现大幅变化[21]。在给予患者治疗的过程当中，医护人员还应实施相应的护理，加强糖尿病的健康宣教，尤其要嘱患者及其家属严格控制饮食，并指导患者掌握胰岛素与降糖药物的使用方法， 控制机体血糖水平，尽量避免酮症酸中毒情况发生。

该研究将所收治的104 例重症糖尿病酮症酸中毒患者分为两组， 在常规治疗的基础上分别实施静脉滴注胰岛素治疗与皮下注射胰岛素治疗， 并比较了两组的临床治疗效果。 研究结果显示，研究组患者治疗后的FPG、2 hPG 与HbA1c 水平较治疗前明显下降， 且低于对照组患者治疗后水平(P＜0.05)。 研究组患者酮症酸中毒得到纠正与尿酮体转阴所需时间较对照组明显更低(P＜0.05)，可见皮下注射胰岛素治疗更有利患者酮症酸中毒症状的迅速缓解。 研究组患者临床治疗总有效率较对照组明显更高(研究组：94.23% vs 对照组：76.92%)，此研究结果与段蓉[22]的研究结果(研究组：95.00% vs 对照组：77.7%)基本保持一致，表明经皮下注射胰岛素治疗重症糖尿病酮症酸中毒的临床疗效较静脉滴注胰岛素治疗更优。 研究组患者低血糖的发生率较对照组明显更低(研究组：7.69% vs 对照组：26.92%)，此结果与赖幸桦等[23]的研究结果 (观察组：3.33% vs 对照组：23.33%)基本保持一致，可见皮下注射胰岛素治疗能有效减少患者低血糖的发生。

综上所述，针对重症糖尿病酮症酸中毒患者，在实施急诊急救的过程当中应给予患者补液、补钾、酸中毒纠正、胰岛素注射等治疗，且行皮下注射胰岛素治疗的临床疗效更佳，能有效改善患者临床症状，降低患者低血糖的发生率。