三亚市9 743例女性HPV感染状况及亚型分布特征

何吕芬，唐嘉敏，李欢，李沙，朱雄，利振坤

572000 海南 三亚，海南省三亚市人民医院 检验科

人乳头瘤病毒(human papillomavirus， HPV)是一种乳头瘤病毒科的无包膜小环状双链DNA病毒。感染人体的表皮和黏膜组织，表现为寻常疣、生殖器疣(尖锐湿疣)、宫颈上皮内病变和宫颈癌等[1]。根据编码衣壳蛋白L1区基因序列不同HPV分为不同亚型，目前已检测出约280 种亚型，其中可感染人类的有200 种以上，与生殖道感染相关的约40种[2-4]。根据HPV不同基因亚型对宫颈上皮的致病力或致癌性不同，将HPV分为高危型、疑似高危型和低危型，高危型包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66等亚型，与宫颈癌及宫颈病变密切相关；疑似高危型包括HPV66、68、73等亚型，与宫颈癌有一定的相关性，但由于在人群中的分布频率较低或相关研究数据较少，需进一步研究确认；低危型包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、89等亚型，常引起外生殖道湿疣等良性病变[5]。宫颈癌是全世界导致女性死亡的第4大癌症，全世界每年新增病例约52.8万例[6]。

HPV感染是一种普遍现象，一般可被人免疫系统清除，高危型HPV持续性感染可导致癌前病变，但发展为恶性肿瘤需要多年的时间[7]，有足够的时间实施有效的干预措施，因此宫颈癌是可预防的。 目前有3种许可的HPV疫苗用于预防多种HPV基因型感染，分别是：以HPV16、18为靶点的二价疫苗，以HPV16、18、6、11为靶点的四价疫苗和以HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11为靶点的九价疫苗。 已经证实这3种疫苗都是安全有效的，可以显著降低疫苗覆盖的基因型的感染率，并提供长期的保护[8-10]。

HPV感染率及亚型分布在不同人群、不同地区情况不同，不同HPV 亚型的致癌性也有显著差异[11]。三亚市位于海南岛的最南端，其地理环境、生活方式及文化背景有显著的地域性特点，且目前对于三亚市女性HPV亚型分布及感染的相关报道较少。为了解三亚市女性HPV感染情况、HPV亚型分布等特点，减少宫颈癌的发生率，于2017年1月至2019年12月对三亚市9 743例女性的宫颈脱落细胞进行HPV基因分型检测结果分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月～2019年12月在三亚市人民医院进行HPV分型检测的女性患者标本9 743例，年龄13～83 岁,平均年龄35.40。纳入标准：非孕期、非月经期、检查前48h避免性生活及阴道灌洗和用药的女性。排除标准：宫颈手术、子宫切除及盆腔放疗患者。

同时进行液基细胞学(thinprep cytologic tset,TCT)细胞病理检查1 894例，观察细胞病变严重性与HPV 感染的关系。

1.2 仪器和试剂

ABI9700基因扩增仪(Applied Biosystems)，HHM-3型核酸分子杂交仪(广东凯普生物科技股份有限公司)，BSC-1100IIA2-Z生物安全柜(济南鑫贝有限公司)，名称: K30干式恒温箱(奥盛器械有限公司)，MINI412高速离心机(黑马有限公司)，H-L漩涡振荡器(复星有限公司)，37种HPV分型检测试剂盒(广东凯普生物科技股份有限公司)。

1.3 样本的采集与处理

使用凯普公司配套的一次性专用宫颈刷伸入宫颈口处，轻轻搓动宫颈刷，使其沿顺时针转3～5圈，慢慢抽出宫颈刷，放入装有专用细胞保存液的取样管中，立即送检或置4℃冰箱中暂存，在3天内完成检测。

1.4 HPV分型检测

严格按照HPV 基因分型(PCR-反向点杂交法)试剂盒操作规程进行操作， 在HHM-3型核酸分子杂交仪中完成杂交。依据蓝色斑点显现的位置判断HPV基因型，本次研究所采用的试剂盒共检测37型，包括14种高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68；18种低危型：HPV6、11、34、40、42、43、44、54、55、57、67、61、69、71、72、81、83、84；5种疑似高危型：HPV26、53、70、73、82。

1.5 TCT 检测

待检宫颈脱落细胞标本经制片、95%酒精固定、染色后镜检。诊断标准按照国际癌症协会推荐的TBS ( 2001) 分类标准，分类为：未见上皮内病变细胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)，非典型鳞状细胞(atypical squamouscells，ASC)，低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以频率、构成比进行统计描述，95% 置信区间(95%CI)评估各年龄组感染3种疫苗覆盖的基因型的风险，各组间数据的差异采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同年度HPV感染情况

2017～2019年HPV分型检测的女性患者标本9 743例，阳性2 192例，总感染率22.50%(2 192/9 743)。2017年的HPV阳性327例，感染率最高，为24.79%(327/1 319)；其次是2019年感染率为23.07%(968/4 196)；2018年感染性率最低，为21.22%(897/4 228)。不同年度间受检女性患者的HPV感染率差异有统计学意义(χ2=8.752，P=0.013)(表1)。

表1 2017～2019年三亚市受检女性HPV感染情况

2.2 不同年龄段HPV感染情况

9 743例女性HPV受检者中，各年龄组阳性率变化趋势呈“U”形(图1)。各年龄组按感染率高低依次为≥61岁、≤20岁、21～30岁、51～60岁、41～50岁、 31～40岁，感染率分别为37.09%(79/213)、31.83%(113/355)、25.61%(893/3 487)、22.72%(179/788)、19.72%(365/1851)、18.47%(563/3 049)。HPV感染以单一感染为主，感染率为16.90%(1 647/9 743)；二重感染为4.04%(394/9 743)；多重感染为1.52%(148/9 743)。在单一感染中，≥61岁组感染率最高，为25.82%(55/213)；21～30岁组次之，为18.84%(657/3 487)。在二重和多重感染中，≤20岁组感染率最高，分别是9.30%、6.48%；≥61岁组次之，分别是6.10%、5.16%(表2)。HPV 感染年龄分布比较，差异有统计学意义 (χ2=98.762，P=0.001)。

图1 各年龄组HPV感染率分布

表2 三亚市不同年龄段妇女HPV感染情况

2.3 HPV亚型分布

因存在二重感染和多重感染，HPV总的阳性数是2 996例次。其中HPV低危型638例、高危型2 084例、疑似高危型274例，占比分别是21.30%、69.56%、9.14%。受检女性患者中，除了HPV57型未检出外，其余36种HPV基因亚型均有检出。共检测到低危型17种，其中HPV6、11亚型感染比例较高，分别是5.91%、3.44%；检测到高危型14种，HPV52、58、16、51、39亚型感染比例较高，分别是13.45%、10.41%、9.75%、7.15%、6.48%；检测到疑似高危型5种，HPV53亚型感染比例最高，为5.57%(图2)。5个最常见的基因型是HPV52(13.45%，403/2 996)，HPV58(10.41%，312/2 996)，HPV16(9.75%，292/2 996)，HPV51(7.18%，215/2 996)和HPV39(6.48%，194/2 996)，占所有已鉴定感染的47.26%，而其余31个基因型占52.74%。HPV16、18的感染相对较少，感染比例为14.15%；常见的高危类型是HPV52、58、51、39，感染比例高达37.52%(图3)。

图2 2017～2019年各型别数量占阳性总数的比率

图3 HPV阳性中的HPV-16/18、HPV-52/58/51/39和其他基因型的分布

2.4 HPV52/58/16/51/39/18亚型患者的宫颈病变情况

HPV52/58/16/51/39/18亚型患者根据液基细胞学结果分为NILM、ASC、LSIL、HSIL组。HPV16阳性患者LSIL、HSIL占比最高，分别为24.80%(61/246)、11.79%(29/246)；其次为HPV18阳性患者，占比分别为22.13%(27/122)、9.84%(12/122)。HPV16、HPV18亚型患者ASC占比分别为29.27%(72/246)、29.51%(36/122)，HPV-52/58/51/39亚型患者的ASC占比为14.57%～20.00%，LSIL占比为7.51%～11.08%，HSIL占比为0.58%～2.36%。HPV-52/58/51/39亚型患者的LSIL、HSIL占比比较，差异有统计学意义(χ2=14.048，P=0.015)(表3)。

表3 HPV-52/58/16/51/39/18亚型患者的宫颈病变情况(N/%)

2.5 3种疫苗覆盖的基因型

根据3种疫苗将HPV基因型的感染情况按年龄分组，HPV16、18的感染率为4.30%(95%CI:3.90～4.70)；HPV16，18，6，11的感染率为6.64%(95%CI:6.15～7.14)；HPV16，18，31，33，45，52，58，6，11的感染率为14.26%(95%CI:13.56～14.95)。此外，在≤20岁的年轻女性中，二价、四价和九价病毒类型的感染率分别为10.42%(95%CI:7.24～13.60)、16.60%(95%CI:12.24～19.88)和23.66%(95%CI:19.24～28.08)。在21～30岁的女性中，二价、四价和九价病毒类型的感染率分别为4.90%(95%CI:4.19～5.62)、8.55%(95%CI:7.62～9.47)和16.17%(95%CI:14.95～17.40)。在≥61岁的女性中，二价、四价和九价病毒类型的感染率分别为10.33%(95%CI:6.24～14.42)、11.74%(95%CI:7.41～16.06)、26.29%(95%CI:20.38～32.20)(表4)。

表4 3种疫苗覆盖的HPV基因型的感染情况

3 讨 论

全球每年女性新感染HPV病例占比为4%～20%，几乎所有宫颈癌患者中均检出HPV高危型病毒，有75%以上的女性会在不同阶段感染HPV[12]。全球各地区HPV感染率不同，国内HPV感染率为9.9%～27.5%[13]。本研究三亚市女性HPV感染率22.50%,处于中上水平,与张爱凤等[14]报道的北京感染率相近(21.67%)，高于深圳(13.70%)[15]、郑州(9.4%)[13]，低于黑龙江(32.16%)[16]、墨西哥(35.0%)[17]、日本(25.0%)[18]、美国(24.1%)[19]的感染率。本研究显示不同年度间受检女性患者的HPV感染率差异有统计学意义，与2017年相比，2018年HPV感染率有所下降，但2019年又回升。推测可能当地经济发展水平、群体教育程度、婚姻状况、生活习惯、不良性生活史等因素有关，提示有关部门仍需继续加强“两癌”筛查的力度和开展宫颈癌防治的宣传。

本研究发现不同年龄组女性HPV感染率曲线呈“U”字形双峰相，第1个大高峰在≥61岁组，第2个小高峰出现在≤20岁组，与其他地区的两个年龄组HPV感染高峰一致，但与第1高峰是≤20岁组有所差异[13-16]。在单一感染中，≥61岁组感染率最高，为25.82%；21～30岁组次之，为18.84%。在二重和多重感染中，≤20岁组感染率最高，≥61岁组次之。

可能≤20岁组女性性生活初期自我保护意识差，性行为活跃，且宫颈上皮尚未发育成熟，缺乏适应性免疫应答。随年龄增长，HPV感染率下降后再上升，≥61岁组达第1个小高峰。可能是女性随年龄增长性生活频率减低，部分感染者通过机体自身的免疫力清除，感染率下降。但老年女性卵巢功能和雌激素水平下降，机体免疫功能减退，导致机体对病毒的清除能力减弱，进而导致感染率上升。因此，需加强对20岁以下和61岁以上的女性HPV亚型的筛查力度和HPV的知识宣教，提高防护意识。

在所有感染HPV的基因型中，HPV单一感染率16.90%，高于二重和多重感染；高危型感染占比69.56%。可见主要以单一感染、高危型别为主。感染率排在前5位的分别为：HPV52、58、16、51、39亚型,均为高危型，与全球范围内的统计有所差异，与深圳地区HPV是HPV52、16、58、53、51型不同[15]，也不同于黑龙江最常见亚型HPV16、52、58、53、51型[16]。世界范围内最常见的HPV感染亚型为HPV16、18、31、58、52，且以HPV16、18感染最常见、致癌性最强，两者约占宫颈癌总数的70%[15，20-21]；但Clifford等[22]研究亚洲病例中，HPV58、52更常见。提示不同地理环境和社会区域主要致病性HPV基因型存在一定的差异。Tota等[23]研究发现，在接种二价HPV疫苗的人群中，疫苗不仅对HPV16、18感染有保护作用，还对HPV35、52、58、68有交叉保护作用。可见，HPV的交叉免疫不仅影响HPV感染也影响疫苗的疗效。本研究结果显示三亚市女性HPV16亚型位居第3，HPV18型位于第8，HPV16和18的感染相对较少，感染比例为14.15%；常见的高危类型HPV52、58、51、39，感染比例占37.52%。HPV16阳性患者LSIL、HSIL占比最高，分别为24.80%、11.79%；其次为HPV18阳性患者，占比分别为22.13%、9.84%；HPV16、HPV18亚型患者ASC占比分别为29.27%、29.51%。因此，在子宫颈癌筛查策略和防治中，HPV16、18感染的处理较其他亚型更加积极，对于HPV16、18感染患者，即使细胞学阴性或细胞学证据缺失，都建议行阴道镜检查[24]。而且，除HPV16、18外，HPV52、58感染也应引起足够关注和重视。

本研究结果显示二价、四价和九价HPV基因型的总感染率分别为4.30%、6.64%、14.26%。此外，在≤20岁(10.42%、16.60%和23.66%)和≥61岁(10.33%、11.74%、26.29%)中，二价、四价和九价HPV基因型的感染率都比较高。国家食品药品监管局CFDA批准二价、四价和九价HPV疫苗接种人群分别是9～45岁、20～45岁、16～26岁[25]。因此，选择九价疫苗能更有效地预防宫颈癌，且应尽早接种疫苗。另外，目前可用疫苗未涵盖的高年龄HPV株，将有必要开发下一代HPV疫苗，以涵盖更多HPV基因型和扩大接种年龄范围。

综上所述，本研究分析了三亚市女性HPV感染率、感染亚型及年龄分布情况，为宫颈癌的流行病学调查及防治提供参考依据，对既有HPV疫苗的选择、HPV疫苗的研发及应用、预防宫颈癌的发生具有重要意义。但本研究不足之处，未结合液基细胞检测进行分析，临床信息欠缺，在后续研究中将结合更多的临床信息，分析HPV感染与宫颈癌的关系，制定更完善的筛查方案，为防治工作提供科学依据。

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