喉癌患者术后焦虑状况与围手术期营养状况及免疫功能指标的相关性

王努，马腾飞，孙刚，薛莲，贾磊

400030 重庆，重庆市沙坪坝区人民医院 耳鼻喉科(王努、孙刚、薛莲、贾磊)；610041 成都，四川大学华西医院 耳鼻喉头颈外科(王努、马腾飞)

喉癌是耳鼻喉头颈外科最常见的恶性肿瘤之一[1-2]，中国喉癌的发病粗率约为1.14/10万，男性发病率约为女性的8.5倍，全国粗死亡率约为0.60/10万[3]。目前，手术仍是治疗喉癌最为有效的手段，虽然手术治疗喉癌疗效显著，但是喉癌手术本身对机体的创伤较大，加之手术前由于喉癌疾病进程的影响使得多数患者存在一定程度的营养不良，导致机体代谢失衡、免疫功能下降，手术打击进一步导致营养不良的加剧，再者由于喉癌手术造成患者永久性失声等生理问题，容易导致患者出现焦虑等负性心理问题，最终影响患者术后生活质量及预后[4-5]。近年有研究指出[6-8]，喉癌患者术后营养不良除了与术前营养状况不佳及术后肠内外营养支持有关外，还与患者术后的负性心理情绪与密切相关。本研究着重探讨喉癌术后患者焦虑情绪与围手术期营养状况及主要免疫功能指标的关系，以便为改善喉癌患者术后生活质量及预后提供相关依据。现将相关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取四川大学华西医院耳鼻喉头颈外科2019年6月至2020年6月收治的经手术治疗且术后病理确诊的207例喉癌患者作为研究对象。纳入标准：1)年龄≥18周岁；2)经术后病理类型确诊为喉鳞状细胞癌；3)喉癌首次发病，且无胃肠道疾病；4)认知正常，有正常的阅读及语言沟通能力，无精神疾患。排除标准：1)伴有心、肝、肾、肺功能不全，或合并其他恶性肿瘤患者；2)正在接受放化疗或近3个月有接受免疫治疗的患者；3)临床资料不完整、无法评价者。本研究所有患者及家属的知情同意均已获得，且经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 焦虑状况评价 应用Zung焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)于术后24 h内对患者进行焦虑情况评价。SAS量表共由20个反映焦虑倾向主观感受的条目组成，其中15个为正向评分项目，5个为负向评分项目，每个条目采用4级评分法，将20个条目的得分相加，再乘以1.25后取整数分作标准分。标准分>50分为是否存在焦虑情绪的分界值，按照中国常模结果可进一步划分为：轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(≥70分)[9]。

1.2.2 营养基本指数评价 采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定的营养风险筛查量表2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)于术前1 d和术后14 d对患者进行营养风险评价，该量表主要从年龄、营养不良状况、疾病严重程度3个方面进行评价，量表总分为0～7分，总分≥3分即判定为存在营养风险[10]。同时于术前1 d和术后14 d测定患者体重指数(body mass index,BMI)及血清白蛋白(albumin,ALB )含量。

1.2.3 免疫功能指标检测 于术前1 d和术后14 d采集患者空腹外周血应用流式细胞技术检测血清免疫球蛋白指标(IgG、IgM、IgA)、T细胞亚群(CD4+、CD8+)及NK细胞水平。

1.3 统计学分析

全部数据资料采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，对符合正态分布或近似符合正态分布的定量资料，采用均值±标准差进行描述，不同焦虑程度患者间的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；对定性资料采用例数/百分比[n(%)]进行描述，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合入排标准的喉癌患者207例，其中男性185例(89.4%)、女性22例(10.6%)，男女性别比8.4∶ 1；年龄48～77岁，平均年龄(66.91±6.02)岁；病理分型分布：声门上型56例(27.1%)，声门型108例(52.2%)，声门下型43例(20.8%)；手术类型分别为：部分喉切除术139例(67.1%)，部分喉切除术+左侧及淋巴结清扫术10例(4.8%)，部分喉切除术+右侧及淋巴结清扫术10例(4.8%)，全喉切除术+双侧颈淋巴清扫术23例(11.1%)，全喉切除术+右侧颈淋巴清扫术9例(4.3%)，全喉切除术+左侧颈淋巴清扫术16例(7.7%)。

2.2 喉癌患者术后焦虑及营养风险检出情况

207例喉癌手术患者中，术后出现焦虑情绪(SAS>50分)166例，术后焦虑检出率80.2%(166/207)。其中，轻度焦虑28例(16.9%)、中度焦虑56例(33.7%)、重度焦虑82(49.4%)。207例喉癌手术患者中，术后14 d进行NRS2002评分，存在营养风险(即NRS≥3分)患者154例，检出率74.4%。

2.3 不同焦虑程度喉癌患者术前及术后营养状况比较

3组不同焦虑程度患者在手术前的BMI和ALB水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，患者术前尚处于同一营养水平。手术后3组不同焦虑程度喉癌患者的BMI和ALB水平之间差异均有统计学意义(均P<0.05)，随着焦虑程度的加重，患者术后的BMI和ALB水平均呈下降趋势，进一步组内两两比较发现：除轻度焦虑患者术后14d与术前的BMI(t=1.275,P=1.626)和ALB(t=0.751,P=456)水平之间无差异外，其余中度焦虑和重度焦虑组术后14d的BMI和ALB水平均明显低于手术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1 不同焦虑程度喉癌患者术前及术后营养状况比较

2.4 不同焦虑程度喉癌患者术前及术后免疫功能指标比较

3组不同焦虑程度患者在手术前的CD4+、CD8+、NK细胞水平及IgG、IgM和IgA水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。3组不同焦虑程度患者在手术后14d的CD4+、CD8+、NK细胞水平及IgG、IgM和IgA水平比较，均有统计学差异(均P<0.05)。随着焦虑程度的加重，患者术后的CD4+、CD8+、NK细胞水平及IgG、IgM和IgA水平均呈下降趋势，进一步组内两两比较发现：除轻度焦虑患者术后14d与术前的CD4+(t=0.704,P=0.484)、CD8+(t=0.772,P=443)、NK细胞水平(t=0.280,P=0.780)及IgG(t=0.262,P=0.795)、IgM(t=0.942,P=0.350)和IgA(t=0.310,P=0.756)水平之间无差异外，其余中度焦虑和重度焦虑组术后14d的CD4+、CD8+、NK细胞及IgG、IgM和IgA水平均明显低于手术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 不同焦虑程度喉癌患者术前及术后免疫功能指标比较

3 讨 论

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，其治疗手段主要为手术切除术后辅助放化疗，由于手术创伤较大，加之喉癌病灶的特殊部位，术后14 d无法正常进食，极易导致患者术后营养状况不佳。有文献报道显示[11-12]，头颈部恶性肿瘤患者中有35% ～50%术后伴有不同程度的营养不良风险或营养不良，而喉癌术后营养风险的发生率则高达80%以上[13-14]。术后营养不良风险加上手术创伤对机体代谢水平的影响，导致机体免疫功能指标的变化，易引起免疫功能抑制的发生，增加术后并发症，影响术后生活质量及预后。

本研究结果显示，受焦虑情绪及焦虑程度的影响，喉癌患者术后的营养状况(BMI、ALB水平)和免疫功能指标(CD4+、CD8+、NK细胞水平及IgG、IgM、IgA水平)均较术前差，提示术后焦虑以及随着焦虑程度的提高，喉癌患者术后营养不良和免疫抑制的发生风险也随着升高。这与赵之栋等[14]和高盈等[15]的研究结果一致。本研究中各组内营养状况及免疫功能指标在术后14d与术前比较发现，除轻度焦虑组外，中度和重度焦虑组患者术后营养状况及免疫功能指标均较术前差，提示中重度焦虑患者术后有更高的营养不良及免疫抑制的发生率，应当重点关注。喉癌因其肿瘤部位的特殊性，对患者而言，除了考虑手术效果、预后生存以及经济问题外，患者还会担心手术对吞咽、语言、呼吸、进食等功能的影响，短期内容易出现复杂的心理应激，极易产生如焦虑等负性情绪[16-17]。焦虑情绪会影响机体的胃肠消化功能，患者对术后恢复及家庭情况等的担忧也会影响患者的食欲，焦虑情绪间接引起患者进食量的减少和胃肠营养消化问题。术后需加强营养护理，由于焦虑情绪导致营养摄入不足，增加了能量的消耗，从而引起营养不良；由于患者体重下降，体内蛋白的耗竭，又引起免疫功能的下降。有文献报道显示[18]，不良心理情绪对肿瘤患者免疫功能存在影响，负性心理情绪会影响体内IgM和T淋巴细胞CD3+水平。

综上所述，喉癌术后患者的中重度焦虑会降低术后营养状况，可能抑制免疫功能，影响患者的生活肿瘤及预后。喉癌患者术后早期进行科学、合理的营养支持治疗，可以改善患者术后营养状况和心理健康状况，促进手术切口愈合，提高免疫功能，改善预后。

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